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背景： 胆囊是人体内一个承担着多项任务的有用器官。如何在保留胆囊的同时,解除相关胆囊疾病,又保证最少的手术损伤、最佳的手术效果,成为今年胆道外科医生关注的热点。尤其是胆囊息肉的治疗问题,在所有胆囊息肉患者中,绝大多数是非肿瘤性的胆固醇息肉,而且胆囊功能良好,多适合行保胆取息肉术。而胆囊胆固醇息肉又以多发为特点,临床可选择的处理方法不多。对单个或少量大的息肉,可在胆道镜放大下逐个钳夹剔除;对小而多或伴胆固醇沉积的息肉,受剔除方法、视野等限制,息肉完全清除困难,保胆取息肉的完全取尽率也因此受限。同时操作过程中,频繁的钳夹有时还会引起粘膜损伤,甚至出血。能否寻找一种安全的胆固醇溶剂,在保胆取息肉术中,通过直接溶解或是渗透溶解,辅助清除沉积的胆固醇沉着或是胆固醇息肉?这对提高息肉的清除率、降低粘膜损伤和息肉复发有重要临床意义,至今未见有关的文献报道。为探索合适的溶剂本文做了初步的研究。 第一部分：胆囊胆固醇息肉的特点及分类 目的： 研究胆囊胆固醇息肉及其周围组织病理学特征,结合胆固醇息肉特点,探索溶剂选择的主要方向,分析溶剂可能对胆囊胆固醇息肉的溶解作用方式,初步选定实验溶剂。 方法： 复习观察我院2008年3月至2013年3月胆囊息肉标本的病理切片360例,总结归纳胆囊息肉的类型,数目、大小等特点,重点观察胆固醇息肉周围组织病理学特征以及胆固醇息肉在胆囊的分布情况,使用SPSS13.0进行统计学描述,归纳胆固醇息肉胆固醇息肉特点。 结果： 1、胆囊息肉360例的病理切片中,胆固醇性息肉占65.3％(235/360),其次为胆固醇息肉伴腺瘤增生占25.6%(92/360),腺瘤占2.2%(8/360),2例腺肌症和3例不典型增生共占1.4%(5/360)。63.0%(148/235)的胆固醇息肉直径小于等于3mm的,占所有胆囊息肉的41.11%(148/360);60.8%(143/235)胆固醇息肉呈多发(数目>3个);有20例为胆固醇沉着症,占胆囊息肉的5.6%(20/360);其次为5mm~8mm之间的息肉占27.2%(98/360),3mm~5mm占4.7%(17/360),大于8mm的占8.1%(29/360)。胆囊息肉的数目60.6%(218/360)为多发,单发的胆囊息肉占20.6(74/360)手术取出两个胆囊息肉占9.2%(33/360),三个胆囊息肉占7.2%(26/360)。 2、显微镜下胆固醇息肉大部分呈黄色分叶状结构,由固有膜内的泡沫状组织细胞组成,表面被覆完整的粘膜上皮,一部分伴腺瘤样增生,以腺瘤为主的息肉类似于胃肠道的相应病变,可以有蒂或无蒂,可表现为管状、管状绒毛状或绒毛状生长方式,部分病例可见一定程度的非典型性增生。 结论： 1、直径<5mm,多发的胆囊息肉,以胆固醇息肉为主,无恶变倾向,是保胆治疗的指证之一,也是辅助使用溶剂溶解的指证之一。 2、根据胆囊粘膜的组织层次结构分析,溶剂如果要溶解胆固醇息肉需要达到的两个目标分别是渗透通过或打开胆囊粘膜上皮和破坏泡沫细胞(吞噬了脂质的巨噬细胞所形成的)。 第二部分：五种溶剂对胆囊胆固醇息肉溶解作用和粘膜损伤的评估 目的： 比较生理盐水空白对照组与五种溶剂在肉眼及显微镜下对胆固醇息肉的溶解作用和对粘膜损伤程度 方法： 1、收集2013年2月到2013年4月在我科因胆囊息肉行胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy,LC)手术共6例胆囊标本,分别标为1到6,每个胆囊再分为六份,依次在NS(A组)、SPC(B组)、SD(C组)、MTBE(D组)、SDS(E组)、75%乙醇(F组)六组溶剂中行溶解实验,在2小时内连续肉眼观察粘膜变化,并2小时后照相并送病理,HE染色后在显微镜下观察粘膜变化。取无息肉粘膜病理切片,显微镜10X倍视野下取中段胆囊粘膜,测量正常胆囊粘膜上皮与基底胆囊粘膜的长度,计算其比例,以此比较溶剂对胆囊的粘膜上皮的损伤程度。 2、同样观察此6例胆囊标本,沿胆固醇息肉纵行取病理切片,观察其胆囊息肉的泡沫细胞溶解情况,分为:肉眼无明显溶解(1分),肉眼部分溶解(溶解<1/2,2分)、肉眼大部分溶解(溶解>1/2,3分)、镜下无明显溶解(1分),镜下部分溶解(溶解<1/2,2分)、镜下大部分溶解(溶解>1/2,3分)。计算每组标本得分,分析其溶解胆固醇息肉的能力。 结果： 1、粘膜损伤比值(镜下正常粘膜长度px/镜下胆囊粘膜全长px)NS组为0.74±0.17;SPC组为0.65±0.16;SD为0.21±0.11;MTBE组为0.26±0.20;SDS组为0.02±0.05;75%乙醇组为0.63±0.05,与NS空白组对比,SPC组和75%乙醇组对胆囊粘膜的损伤无统计学差异,其余三组均有统计学差异。 2、息肉溶解分数(∑(n=6)(肉眼下得分+镜下得分)/例数)为NS组2分,SPC组2.33分,SD组3分,MTBE5.33分,SDS6分,75%乙醇组4分。 结论： 1、SPC、SD未体现明显的溶解作用;75%乙醇主要显示脱水作用,对胆固醇息肉作用不明显。 2、SDS显示了最强的溶解能力,但是其粘膜损伤最严重,暂不能作为溶剂选择;MTBE肉眼及镜下均显示了一定的息肉溶解能力,特别对胆固醇沉积效果明显,并且粘膜损伤较轻,利弊较平衡,有潜在研究价值,但实验结果来自离体胆囊,尚不能应用于临床,需要进一步研究。 3、是否能结合其他方法提高溶剂的溶解的能力,比如掻刮胆囊粘膜、不同溶剂搭配使用?是否延长溶解时间可以提高溶解效果?能否建立胆囊息肉的动物模型得到更有说服力的结论?另外继续提高样本量,也是下阶段研究的目标。