动态监测C反应蛋白评估重症社区获得性肺炎疗效和预后的临床研究

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目的:探讨动态监测C反应蛋白(CRP,C-reactive protein)用于评估重症社区获得性肺炎疗效和预后的价值。方法:1、收集咸水沽医院重症医学科在2012年6月~2014年3月,收治的60例均为≥18岁的重症社区获得性肺炎患者,对患者的资料进行回顾性分析。在患者入住ICU后1小时内使用抗感染药物,在使用抗感染药物前留取血CRP、白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、病原学标本。患者入住ICU的当天被定义为D0,接下来的每天被定义为D1、D2、……、D7,在D0至D7期间,每日计算SOFA评分,监测血CRP、WBC、PCT。在患者入住的当天和D1至D7的每天早晨,均从同一根动脉导管获得血液标本,计算患者入住ICU后24小时内最差的APACHE II得分。计算D1、D2、……、D7的CRP值与D0的CRP值之比,定义为C反应蛋白比率(CRP-ratio),并计算每日的C反应蛋白值与前一天的C反应蛋白值的变化值,定义为△CRP,下降用正值表示,升高用负值表示,用△CRP除以前一天的C反应蛋白值,定义为C反应蛋白变化率(CRP-rate),逐项记录上述指标。根据CRP-ratio对抗感染药物治疗的反应,将患者分为三组:反应迅速组:D4的CRP-ratio<0.4;反应迟缓组:0.4≤D4的CRP-ratio<0.8;无反应组:D4的CRP-ratio≥0.8;依据出院时结局,将患者分为存活组和死亡组。将上述指标进行统计分析,得出结论。2、CRP采用免疫比浊法测定,PCT采用双抗体夹心法测定。3、统计分析:采用SPSS19.0统计软件进行统计学数据分析,非正态分布资料以中位数(M)表示,两独立样本非正态分布用非参数Mann-Whitney U检验,正态分布数据以均数±标准差(x±s)表示,正态分布的独立样本及样本均数两两比较用t检验,配对资料采用配对t检验,两个以上的样本均数比较采用方差分析(ANOVA),分类资料用卡方(x2)检验,对病死率的危险因素采用多因素的二分类logistic回归分析,变量间的相关性采用spearman秩相关,绘制受试者操作特征曲线(ROC曲线),采用约登指数(Youden index)最大时对应的诊断界值为最佳截断点(cut-off point),比较曲线下面积。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。结果:1、从D1到D7期间,CRP-ratio的时变分析曲线显示存活组比死亡组有更稳定的下降趋势,并且从D3开始可见差异明显(P<0.001),D3的CRP-ratio的曲线下面积(AUC)为0.711(95%置信区间=0.567-0.854),D3的CRP-ratio>0.55提示治疗效果不佳,预后较差。2、D3的CRP-ratio与D3的PCT、SOFA评分成正相关性,(r=0.289,P=0.018;r=0.400,P=0.001)。病死率危险因素的logistic回归分析,D3的CRP-ratio、PCT、SOFA评分均是病死率的独立危险因素。3、D3的CRP-ratio与此点的PCT、SOFA评分、白细胞ROC曲线下面积比较,前三者均具有较好的预测能力,D3的CRP-ratio具有更高的敏感性。4、依照CRP-ratio对抗感染药物反应进行分组,CRP-ratio、PCT、SOFA评分别在三组中处于不同的水平,差异明显(P<0.05)。5、最大的CRP-rate的ROC曲线下面积为0.865(95%置信区间=0.757-0.974);当CRP-rate≥0.25是一个治疗有效、预后良好的标志。结论:1、D3的CRP-ratio的水平与重症社区获得性肺炎的危重程度正性相关,水平越高,病情越危重。2、动态监测血CRP在指导抗感染药物应用方面具有一定的价值;依据CRP-ratio对抗感染药物反应对患者进行分组,可以对重症社区获得性肺炎患者进行危险分层,判断危重程度与预后,为调整治疗计划,制定个体化治疗方案提供依据。3、动态监测血CRP有助于评估重症社区获得性肺炎的疗效和预后。早期动态监测血CRP-rate能够评估重症社区获得性肺炎疗效和预后;计算CRP-ratio可以早在抗感染治疗后的第三天评估治疗效果和预后,较PCT及SOFA评分具有更高的敏感性。
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