论文部分内容阅读
第一部分CMR在终末期肥厚型心肌病诊断及预后中的应用研究研究目的肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种常见的具有遗传特性的心肌病,常表现为室壁肥厚、心腔缩小、心室收缩功能正常或偏高,预后较好,但少数患者可进展为终末期肥厚型心肌病(end-stage phase of HCM,ES-HCM)。既往研究主要集中于伴有心室扩张的终末期HCM患者临床表现及病程进展,影像表现的研究有限且多局限于超声心动图,心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)研究较少,定量延迟强化(late gadolinium enhancement,LGE)特征及其预后预测价值尚不明确。因此本研究第一部分旨在探讨伴或不伴心室扩张的终末期HCM患者CMR-LGE特征及其预后预测价值。研究方法连续纳入2011年1月至2015年12月我院接受CMR检查的ES-HCM患者63例,根据心肌形态结构及运动功能将其分为心室扩张组(D-ES,n=41)及心室非扩张组(N-ES,n=22),分别记录并比较两组患者临床特点(包括性别、年龄、家族史、病程、胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥黑矇、下肢水肿、胸腔积液、脑梗、高血压、高血脂、糖尿病、心律失常等)、预后(包括心源性死亡、心脏移植、心衰进展入院、持续性室性心动过速、室颤及ICD放电)及CMR特征(包括心室内径、心室容积、射血分数、每搏输出量、心输出量、左房容积、LGE量等)。采用独立样本t检验、卡方检验或Fisher确切概率法对两组临床及影像指标进行比较,采用Cox回归分析不良心血管事件的相关因素。研究结果D-ES组影像表现类似扩型心肌病,N-ES组影像表现类似限制型心肌病。D-ES组[(34.7± 15.4)%]LGE 量显著高于 N-ES 组[(22.8±7.7)%](P<0.01)。N-ES 组房颤及下肢水肿发生率明显高于 D-ES 组(72.7%vs.29.3%,54.5%vs.24.4%;P<0.05)。D-ES组患者左心室射血分数[(27.7±8.8)%vs.(36.2±6.5)%]、左心房容积[(152.2±83.1)mL vs.(206.1±96.8)mL]、左心房容积指数[(86.4±46.5)mL/m2vs.(116.5±54.3)mL/m2]显著小于 N-ES 组(P<0.05),每搏输出量[(62.6±27.0)mL vs.(39.4±14.5)mL]、每搏输出量指数[(34.9±12.7)mL/m2vs.(22.1±6.7)mL/m2]、左心室舒张末内径[(66.4±9.4)mm vs.(48.2±4.6)mm]、左心室舒张/收缩末容积[(237.6±107.0)/(174.7±89.2)mL vs.(106.7±29.4)/(67.5±18.2)mL]、左心室舒张/收缩末容积指数[(133.7±54.9)/(98.8±48.1)mL/m2 vs.(60.1±13.2)/(38.1 ±8.9)mL/m2]显著大于N-ES组(P<0.05)。随访结果显示,D-ES组16人发生终点事件,N-ES组7人发生终点事件。Log-rank检验发现两组患者发生不良心血管事件的差异无统计学意义(χ2 =0.66,p=0.418)。家族史[hazard ratio(HR)4.70,P = 0.001],NYHA Ⅲ-Ⅳ(HR 3.50,P = 0.024),LGE(HR 1.70,每增加10%,P = 0.001)以及左房容积指数(HR 1.18每增加20 mL/m2,P = 0.009)与不良心血管事件相关。多因素分析中,LGE(HR 1.57-1.83,每增加10%,P<0.01)及左房容积指数(HR 1.14-1.21,每增加20 mL/m2,P<0.05)仍然是不良心血管事件的预测因子。结论终末期HCM患者CMR特征呈多样性,不仅有扩张性失代偿改变,而且有限制性失代偿改变,两者心肌纤维化广泛,以前者为著,定量延迟强化技术在终末期HCM患者预后评估中有重要临床意义。第二部分LGE纹理分析在终末期肥厚型心肌病预后中的应用研究研究目的心脏磁共振延迟强化(cardiac magnetic resonance-late gadolinium enhancement,CMR-LGE)技术能够无创在体识别心肌纤维化,在肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)预后及危险分层中发挥重要作用。但目前相关研究仅局限于利用是否存在LGE或LGE量占心肌总质量百分数进行预后分析及危险分层。LGE内部特征,如像素点空间分布差异是否与预后相关尚不明确。医学图像纹理特征分析弥补肉眼识别图像的不足,能够得到图像内像素点结构排列特征以及像素点间相互关系,从而评估病变不均质性。但目前尚未有研究将医学纹理特征分析方法应用于LGE图像,LGE图像纹理特征的价值尚不明确。因此我们假设CMR-LGE纹理特征分析能够为LGE图像增添重要定量信息,并能够对HCM疾病进行预后评估。由于ES-HCM患者LGE普遍广泛,便于图像分割,结果准确性及稳定性较高,因此本研究我们利用ES-HCM患者CMR-LGE图像提取纹理特征,旨在探讨纹理特征对ES-HCM预后的预测价值。研究方法连续纳入2011年1月至2016年6月我院接受CMR检查的ES-HCM患者67名,其中男性41名,女性26名,平均年龄为46.20± 13.38岁。所有患者均接受1.5T CMR扫描。对所有患者进行随访,并记录不良心血管事件,包括心源性死亡(心力衰竭死亡及心源性猝死)、心源性猝死未遂、心脏移植以及无计划性心衰入院。利用CVI 42软件阈值法测量LGE量,利用ITK-SNAP软件手动分割出LGE区域,从中提取纹理特征。采用Kaplan-Meier生存分析及Cox风险比例模型分析传统CMR特征及LGE纹理特征对不良心血管事件预测价值。研究结果单因素分析中,家族史[hazard ratio(HR)=2.558,置信区间(CI)=1.060-6.180]、NYHA Ⅲ-Ⅳ 级(HR=5.627,CI=1.652-19.173)、左心室射血分数(HR=0.945,CI=0.902-0.991)、左室舒张末容积指数(HR=1.006,CI=1.000-1.012)、LGE 量(HR=1.911,CI=1.348-2.709)以及三种 LGE 纹理特征[X0_H_skewness(HR=0.783,CI=0.691-0.889),XO_GLCM_cluster_tendency(HR=0.735,CI=0.616-0.877)and XO_GLRLM_energy(HR=1.344,CI=1.173-1.540)]与不良心血管事件显著相关(p<0.05)。X0_H_skewness(HR=0.835,CI=0.723-0.965,p=0.015)及XO_GLCM_cluster_tendency(HR=0.762,CI= 0.629-0.924,p=0.006)分别经 LGE 量校正后仍然与不良心血管事件显著相关,XO_GLRLM_energy(HR=1.344,CI=0.985-1.415,p=0.072)经LGE量校正后与不良心血管事件相关性无统计学意义。利用受试者工作特征曲线分别得到LGE量、X0_H_skewness,X0_GLCM_cluster tendency以及XO GLRLM_energy最佳临界值,利用四种临界值将患者分别分为两组,Kaplan-Meier生存分析显示两组患者预后均存在显著性差异。结论ES-HCM患者LGE不均质性越高(即X0_GLRLM_energy值越高,X0_H_skewness值越低以及X0_GLCM_cluster_tendency值越低),患者预后越差。