目的脑组织高代谢、低储备的特点使其在常温下的缺血缺氧耐受能力低下。部分颅内肿瘤患者术前已出现颅内高压与脑水肿,而手术操作中电凝、脑压板等机械性刺激与体液失衡等医源性因素,均可引起或加重脑缺血缺氧性损伤,甚至使脑组织氧供需失衡与能量代谢障碍。因此,神经外科手术围术期脑组织的氧供需平衡和脑能量代谢的监测,改善脑氧代谢与能量代谢,对维护神经细胞功能的正常至关重要。神经外科围术期的主动性脑保护防治措施一直以来是临床研究的热点与重点。目前常用的脑保护措施包括：亚低温、改良手术方式、手术体位、过度通气等物理措施,及麻醉药物、激素及其他药物脑保护措施。物理措施中亚低温引起的患者电解质与凝血功能紊乱,肺炎等并发症不容忽视,且降温速度程度的稳定性、持续时间等均影响其效果,因而广泛应用存在阻力与困难。现阶段手术方式及手术体位相对固定,通过改变两者发挥其脑保护的作用有限。而过度通气与大剂量激素的脑保护作用也存在一定争议。神经外科围术期各种脑保护措施中,药物处理方法简便,评价措施也较成熟。目前常用的脑保护药物有吸入麻醉药、异丙酚、利多卡因、钙离子拮抗剂及中药制剂等,其脑保护机制为清除自由基、抑制脂质过氧化反应,抑制细胞内钙超载,减轻兴奋性氨基酸的堆积等,但目前关于药物联合应用的给药方法、具体量效关系等仍是研究的难点。但药物联合应用,消除不良反应与不利因素,发挥其最佳的神经细胞功能,值得深入研究。乌司他丁与右美托咪定为神经外科麻醉中常用的辅助用药,两者的药理学特性不同,两者能否通过不同途径发挥脑保护作用,联合应用能否更好地平衡脑氧及能量代谢,减轻脑组织缺血再灌注损伤,为本研究的关注点。乌司他丁[1]是从人体尿液中分离纯化的一种胰蛋白酶抑制剂,具有抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等多种水解酶活性作用,还能抑制炎症反应、清除自由基、免疫调节等,对多种脏器均具有保护作用。研究报道,乌司他丁能减少颅脑外伤及体外循环患者[2、3]体内炎性介质的产生和释放,改善脑组织循环阻断缺血再灌注时钙超载所致的磷脂酶激活途径,抑制血浆内皮素产生和释放,减少氧自由基生成,改善脑氧供需平衡,减少细胞凋亡,降低颅脑手术等造成的可预见性脑水肿,从而保护脑组织细胞,改善患者愈后。右美托咪定[4]是一种新型的特异性、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。动物研究表明右美托咪定能减轻缺血缺氧造成的神经细胞损伤,具有神经保护作用。其脑保护机制与其降低缺血缺氧脑组织儿茶酚胺水平,稳定血流动力学,减少神经元细胞膜去极化和钙离子内流等有关。此外,右美托咪定尚可调节凋亡和抗凋亡蛋白间的平衡,且能减少兴奋性神经递质尤其是谷氨酸的释放,这些特性使其在神经外科麻醉中应用越来越受到关注。乌司他丁与右美托咪定各自单独在神经外科手术中的应用日益引起重视,但两者单独或联合用药是否影响幕上肿瘤切除术患者脑氧供需平衡及能量代谢,则报道甚少。本研究拟通过监测颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)、乳酸生成率(LacPR)、乳酸氧指数(LOI)等指标,研究两药单独或联合用药对脑氧供需平衡与能量代谢的影响；同时定量检测颈内静脉球部超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、S100β响；同时定量检测颈内静脉球部超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、S100β蛋白(S100β)和神经原特异性烯醇化酶(NSE)浓度,进一步探讨两药单独或联合用药对幕上肿瘤切除术患者的脑保护作用,及其降低氧自由基水平及脂质过氧化程度的关系。方法1一般资料择期行幕上肿瘤切除术患者48例,年龄18-60岁,ASA Ⅰ-Ⅱ级,随机数字表法分为对照组(A组)、乌司他丁组(U组),右美托咪定组(D)组、乌司他丁联合右美托咪定组(UD组)各12例。术前心电图、血常规、生化及肝肾功等检查均在正常范围内,血红蛋白≥100g/L,红细胞压积≥30%,无凝血功能障碍,Glasgow评分15分。排除高血压病、既往有心脑血管意外病史、糖尿病及长期服药病史患者。2麻醉方法采用丙泊酚(血浆浓度3～3.5μg·ml-1)与瑞芬太尼(效应室浓度2～4ng·ml-1)靶控输注诱导,待患者入睡后静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1,面罩给氧去氮3min后插入气管导管,接麻醉机(Drager Julia Plus全自动麻醉机)行机控通气,设通气参数为：潮气量6～8ml·kg-1、呼吸频率14-18次/min,吸呼比为1：2,吸入氧浓度60%。维持用药：异丙酚(血浆浓度2.5～3.1μg·ml-1)、瑞芬太尼(效应室浓度2～4ng·ml-1)与顺式苯磺酸阿曲库铵(2μg·kg-1·min-1)。麻醉期间维持呼吸末二氧化碳分压30～33mmHg, Narcotrend值于Eo-El之间。肌松维持在四个成串刺激(TOF)中T1抑制95%以上。U组在切皮开始时静脉注射乌司他丁2ku/kg,随后以1ku·kg-1·h-1速度泵注至术毕。D组于切皮开始时予右美托咪定15min输注完毕,随后以0.5μg·kg-1·h-1速度泵注至术毕。UD组乌司他丁与右美托咪定用法同U组与D组。A组于相同一时点输入等量0.9%生理盐水。3标本采集全麻诱导前(T1)、切皮前(T2)、切开硬脑膜后1h(T3)、缝完硬脑膜即刻(T4)、手术结束即刻(T5)、术后24h(T6)6个时点同步采集颈内静脉球部和足背动脉血进行血气分析,并留取5ml颈内静脉球部血离心备检。4检测指标动脉血氧含量(Ca02)、颈静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)、动-静脉血氧含量差(Ca-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2)、葡萄糖摄取率(GluER)、脑乳酸生成率(LacPR)、脑乳酸氧指数(LOI);颈静脉球部血清S100p蛋白、NSE、SOD、MDA含量。5统计学分析采用SPSS13.0统计分析软件,数据以均数±标准差(x±s)表示,采用计量资料重复测量的方差分析,多重比较应用LSD法,各时点组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析,四组病人基本资料采取one-way ANOVA,P<0.05为差异有统计学意义。结果1四组病人一般情况比较四组患者年龄、体重、麻醉时间、输液量均无显著性差异(P值分别为0.583,0.881,0.517,0.438)。丙泊酚和瑞芬太尼用量D组与UD组较A组与U组明显减少(P<0.001)。2脑氧供需平衡监测参数2.1Ca02各组组内不同时点之间有显著性差异(F=48.270,P<0.01)。各组T2、T3、T4、T5、T6时点均较T1时点明显下降(P<0.001)。各组组间比较,无显著性差异(F=2.153,P=0.107)。2.2CjvO2各组组内不同时点之间有显著性差异(F=29.151,P<0.01)。各组T2、T3、T4、T5、T6时点均较T1时点明显下降(P<0.001)。组间各时点比较差异无统计学意义(F=0.781,P=0.511)。2.3SjvO2各组组内不同时点之间有显著性差异(F=8.288,P<0.001)。其中D组、UD组T3-T5时点较T1显著升高(P<0.001)。A组与U组组内不同时点之间无显著性差异(P=0.699、0.969)。组间比较T3-T5时点D组、UD组均较A组、U组有显著性增高(P<0.05)。A组与U组间差异无显著性(P>0.05)。2.4Ca-jvO2各组组内不同时点之间有显著性差异(F=42.535,P<0.001)。其中D组、UD组T3～T6时点较T1时点显著降低(P<0.001)。组间各时点比较有显著性差异(F=8.416,P<0.001),D组、UD组T3-T6时点较A组、U组显著降低(P<0.05)。其余时点差异无统计学意义。2.5CERO2各组组内不同时点之间有显著性差异(F=9.193,P<0.001)。其中D组、UD组T4-T5时点较T1时点显著降低(P<0.001)。组间各时点比较,D组、UD组T3-T5时点较A组与U组显著降低(P<0.05),其余时点差异无统计学意义。3脑能量代谢3.1GluER各组组内不同时点之间、组间差异无显著性(F=0.026,P=0.994；F=0.008,P=0.999)。3.2jv-aLac各组组内不同时点之间有差异(F=40.301,P<0.001),四组T3-T6较T1时点明显降低(P<0.010)。各组组间jv-aLac差异无显著性(F=0.302,P=0.824)。3.3LacPR各组组内不同时点之间有差异(F=31.104,P<0.001),四组T2-T6较T1时点明显降低(P<0.001)。各组组间LacPR无显著性差异(F=1.515,P=0.224)。3.4LOI各组组内不同时点之间有差异(F=5.379,P<0.001),四组T2-T6较T1时点明显降低(P<0.010)。各组组间LOI差异无显著性(F=0.058,P=0.981)。4颈内静脉球部血清SOD活性各组组内不同时点之间SOD活性有显著性差异(F=208.721,P<0.001),四组T3～T6均较T1显著下降(P<0.001)。组间各时点比较SOD活性有显著性差异(F=19.517,P<0.001)。U组、UD组T3～T6高于A组(P<0.001)；D组T4-T6高于A组(P<0.001)；UD组T3-T5高于U组与D组(P<0.001),U组与D组间各时点差异无显著性(P=0.197)。5颈内静脉球部血清MDA含量各组组内不同时点之间MDA含量有显著性差异(F=164.780,P<0.001),四组T3～T6均较T1显著上升(P<0.001)。组间各时点比较MDA含量有显著性差异(F=40.351,P<0.001)。其中U组、D组、UD组T3～T6较A组显著降低(P=0.002～P<0.001)；UD组T3～T5低于U组与D组(P<0.001),U组与D组间各时点差异无显著性(P=0.787)。6颈内静脉球部血清S100p浓度各组组内不同时点之间S100β浓度有显著性差异(F=217.314,P<0.001),其中A组、U组、D组T3～T6均较T1显著上升(P<0.001),UD组T3-T5较T1显著上升(P<0.001)。组间各时点S100β浓度比较有显著性差异(F=46.233,P<0.001)。其中U组、D组T3～T5较A组显著降低(P<0.001)；UD组T3-T6较A组显著降低(P<0.001),UD组T3-T6较U组、D组显著降低(P<0.001),U组与D组间各时点差异无显著性(P=0.666)。7颈内静脉球部血清NSE浓度各组组内不同时点之间NSE浓度有显著性差异(F=373.180,P<0.001),四组T3-T6均较T1显著上升(P<0.001)。组间各时点比较NSE浓度有显著性差异(F=40.351,P<0.001)。其中U组、D组T3-T5较A组显著降低(P<0.001)；UD组T3-T6较A组显著降低(P<0.001),UD组T3-T6较U组、D组显著降低(P<0.001),U组与D组间各时点差异无显著性(P=0.632)。结论1幕上肿瘤切除术患者围术期存在正常范围内的脑氧供需、能量代谢改变；术中氧自由基明显增加,直至术后24h,机体自由基的清除能力呈同步下降。2术中输注乌司他丁不能改善幕上肿瘤切除术术中脑氧供需及能量代谢改变；但能提高患者术中、术后24h内血清SOD活性,降低MDA含量,与血清S100β、NSE浓度,从而发挥脑保护作用。3术中输注右美托咪定能部分纠正幕上肿瘤切除脑氧供需失衡但对能量代谢无明显影响；能提高患者术中、术后24h内血清SOD活性,降低MDA含量,同时降低血清S100β、NSE浓度,从而发挥脑保护作用。4幕上肿瘤切除术术中联合应用乌司他丁与右美托咪定,能提高患者术中、术后24h内血清SOD活性,降低MDA含量,同时降低血清S100β、NSE浓度,程度均优于单独应用两药。两药联合应用围手术期脑保护效果更为显著。