研究背景和目的 肺栓塞(PE)发病率高,病死率亦高,临床上漏诊与误诊情况严重,是一个重要的致残和致死原因,己成为重要的医疗保健问题。在美国每年新发PE病例达65～75万。在西方国家,PE病死率占全部疾病死因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。我国长期以来存在着一种较为普遍的错误印象——PE在我国是一种少见疾病,这影响了对PE的诊断意识,加之PE对诊断技术要求较高,使我国PE的误诊率高达80%以上,不少患者因得不到及时正确的诊断和恰当的治疗而致残或死亡。 关于肺栓塞的预后,依据以往传统,按患者发病时的血压分为两组。正常血压组如果及时给予抗凝治疗,则致残和致死率相对较低。而低血压组患者预后相对较差,处理通常需要考虑溶栓治疗。但部分就诊时血压正常者即使及时接受抗凝治疗,其病情仍会在短时间内急浙江大学硕士学位论文剧恶化,出现低血压、休克仍至死亡。怎样从就诊时血压正常的肺栓塞患者中识别出具有高度死亡危险性的人群,是一个相当重要的问题。有学者提出根据患者的右心室功能情况将血压正常肺栓塞患者分组,研究右心室功能不全对这部分患者预后的影响,探讨对合并右心室功能不全者是否需更积极的溶栓治疗。通常把对右心室功能不全的诊断建立在心超表现的不同组合上。本文回顾分析肺栓塞病例相关临床资料,根据心超定量指标的组合来判断右心室功能情况,着重讨论右心室功能不全对血压正常肺栓塞患者临床、预后的影响。对象与方法 根据以下纳入标准:(1)2001年1月至2004年12月入住邵逸夫医院,确诊肺栓塞。(2)就诊时血压正常。体循环收缩压)gomm日g,若合并高血压者体循环收缩压较基础值下降幅度<4OmmHg。(3)治疗前行超声心动图检查。57例血压正常肺栓塞患者被纳入本项研究。超声心动图检查发现右室扩张(右室舒张末期直径>3Omm、四心腔位舒张末期直径右室/左室>1)、肺动脉高压(肺动脉收缩压> 30mmHg、平均肺动脉压>20mmHg、三尖瓣反流速率>2.8 mls),被作为右心室功能不全定量诊断标准。根据超声心动图检查结果把入选的血压正常肺栓塞病例分为右心室功能不全组和右心室功能正常组。对两组间一般情况、高危因素、临床表现、实验室检查、治疗效果及预后等方面进行回顾性分析。 统计学方法:计量资料以均数士标准差表示,两组间比较采用t浙江大学硕士学位论文检验;计数资料以百分率表示,两组间比较采用xZ检验。结果 收集确诊为肺栓塞的病例共68例,其中11例就诊时己出现低血压、休克及心脏骤停等情况。57例就诊时血压正常,占所有病例的84%,治疗前均行超声心动图检查,被纳入本项研究。其中27例存在右心室功能不全,占血压正常肺栓塞的47%,30例右心室功能正常,占53%。 右心室功能不全与右心室功能正常组的血压正常肺栓塞病例在年龄、性别、高危因素方面无显著性差异。临床症状均以气急多见,其次为胸痛胸闷。右心室功能不全组治疗前氧合指数较右心室功能正常组低,肺泡一动脉氧分压差较右心室功能正常组大,均有显著性差异。 右心室功能不全组有5例因肺栓塞而死亡,右心室功能正常组只有1例因膀肤癌多发脑转移、多发脑梗塞而死亡。右心室功能不全组死亡率比右心室功能正常组高,但无统计学意义。但右心室功能不全组pE相关死亡与右心室功能正常组相比,有显著性差异。超声心动图检查示右心室功能不全作为对肺栓塞相关死亡的预测指标,其敏感性为100%、特异性为58%、阳性预测值为19%、阴性预测值为,00%。 右心室功能不全组患者中20例仅予抗凝治疗,其中4例死亡 (2O%);7例予溶栓治疗,1例死亡(14%)。仅予抗凝治疗者死亡率略高,但两者间无显著性差异。右心室功能不全组患者中有22例经溶栓和/或抗凝治疗后取得明显疗效,临床症状明显改善治疗后2