背景:根据WHO流行病学调查研究2007年-2008年中国剖宫产率达46.2%[1],也就意味着有8百万妇女是瘢痕子宫,随着2015年二孩政策的完全开放,未来的每一年将近约有12百万的妇女接受剖宫产,其中包括一半的妇女是二次或者多次剖宫产。瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩时,主要可选择的分娩方式有两种:剖宫产术后阴道试产(trail of labor after cesarean TOLAC)和选择再次剖宫产分娩(elective repeat cesarean delivery ERCD)。如果 TOLAC 成功,即为剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean VBAC)。近年来剖宫产术后阴道分娩(VBAC)成为了产科研究的热点,较高的成功率让孕妇和医生对剖宫产术后阴道分娩(VBAC)充满希望,一改从前“一次剖,次次剖”的认知。因为瘢痕子宫阴道分娩存在子宫破裂等母儿不良的风险,所以不是所有的瘢痕子宫都可阴道分娩,这就需要科学严谨的知识来帮助医生及助产士指导剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择。国内外经过多年的研究,已经建立了一系列瘢痕子宫阴道分娩的预测模型,这其中包括Troyer、Weinstein、Flamm、Gonen、Smith、Grobman、Metz、Naji等建立的预测模型,国内已有王红菊等建立预测模型。成功的预测模型能够对剖宫产术后再次妊娠的孕妇的分娩方式进行有效的预测,可帮助医师及助产士进行科学指导,避免严重的母儿并发症的发生,增加瘢痕子宫产妇阴道分娩的信心,避免再次剖宫产的不良结局。南方医科大学南方医院妇产科所建立的瘢痕子宫阴道分娩的预测模型在临床上应用达2年以上,识别和评估高危因素,根据孕妇的实际临床资料进行计算,通过专业性指导,降低剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的风险,同时提高我国剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率,降低剖宫产率。目的:1、前瞻性验证和优化南方医科大学南方医院妇产科所建立的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)预测模型的有效性;2、分析剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的母婴结局;3、报道分析在研究样本中2例子宫破裂病例。资料与方法:第一部分收集2015年1月1日至2016年12月31日剖宫产术后再次妊娠在我院分娩的孕妇,根据纳入、排除研究标准,共1088例孕妇,入院后对纳入研究的孕妇进行阴道试产结局的预测,根据预测结果,对孕妇作出合理的建议,并充分告知孕妇及家属TOLAC与ERCD相关风险,并最终跟踪统计孕妇分娩母胎结局。最终结果统计,剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)产妇330例,剖宫产术后经阴道分娩成功(VBAC)266例,失败64例,剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产(ERCD)的孕妇758例,采用南方医院妇产科所建立的VBAC预测模型对每例患者进行评分的结果,结合实际结果,t检验比较应用模型预测VBAC失败组与成功组的分值。对成功组及失败组的评分进行分层,采用秩和检验比较每种评分对于成功率预测的相关性;应用受试者工作特征(receiver operating characteristic ROC)曲线及曲线下面积(areaunder curve AUC)评价预测模型。针对上述剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)产妇330例,采用Logistic回归分析,结合国外模型与我国临床实际,对原有模型进行修正、优化。应用受试者工作特征曲线(ROC)、z检验及曲线下面积(AUC)评价修正后的预测模型。采用优化后的VBAC预测模型对1088例患者进行评分的结果,结合实际结果进行比较。第二部分针对上述纳入研究的孕妇共1088例,以及随机抽取2015年1月1日至2016年12月31日非瘢痕子宫妊娠分娩无高危因素孕妇199例孕妇的资料作为对照组,进行研究分析。按照不同分娩方式分组:TOLAC成功者(即剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC))组266例,TOLAC失败中转剖宫产术者(TOLAC失败组)64例,剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产分娩者(ERCD组)758例,非瘢痕子宫阴道分娩组189例,非瘢痕子宫阴道试产失败组10例作为对照。入院后,详细询问其前次剖宫产术的情况、本次妊娠孕妇一般情况(如年龄、身高、体重、孕期体重的增加),严密监测产妇生命体征等。根据2016年中华医学会剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识[43]规定TOLAC的禁忌症。充分告知孕妇及家属TOLAC与ERCD相关风险。详细观察住院期间指标:①记录孕妇第一、第二、第三及总产程时间;②记录新生儿窒息情况、Apgar评分情况、新生儿转科情况;③记录产妇产时及产后并发症,包括产时娩头困难、胎心下降、会阴侧切、阴道助产,以及中转剖宫产的原因等产程期间发生的情况。④记录产后24小时出血量、产前及产后血红蛋白值、产妇住院时间、住院费用;第三部分本研究样本中VBAC后发生子宫破裂者2例单独进行研究分析,本研究子宫破裂发生率为0.6%,符合文献报道。统计学方法:采用SPSS 20.0和SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。正态分布定量资料的描述以均数±标准差(x±s)表示,偏态分布计量资料的描述以中位数和四分位数范围M(P25-P75)表示。计量资料组间差异方差齐性者采用独立样本t检验,方差不齐者采用t’检验。计量资料非正态分布者采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)。计数资料采用χ2检验,多因素logistic回归计算OR值及95%CI,以此表示相对风险度。所有统计检验均为双侧概率检验。并用多因素Logistic回归分析并构建预测模型。受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic curve,ROC)采用SPSS 19.0统计学软件绘制,计算曲线下面积(Area Under Curve,AUC).,AUC以A±SE表示。采用Microsoft Excel按照成功率进行分层统计。P<0.05认为具有统计学差异。结果:第一部分:(1)南方医科大学南方医院于2015年1月1日至2016年12月31日间共有符合标准1088例剖宫产后再次入院分娩的孕妇,结果以均数和标准差表示,年龄 31.71±4.46 岁,孕周 38.79±0.89 周,孕次 3.06±1.21 次,产次 2.12±0.39,身高 1.59±0.05m,孕前体重 55.22±9.03kg,孕前 BMI 为 21.87±3.31 kg/m2,入院BMI 26.96±3.34 kg/m2,此次妊娠距前次剖宫产的时间为69.26±37.68月,破膜率15.9%(173/915),宫颈扩张程度 0.48±1.27cm,宫颈消失 21.91±38.85%。研究样本试产率为30.3%,阴道分娩成功率为80.6%。在VBAC成功组里有2例孕产妇子宫破裂,子宫破裂发生率为0.6%,无产妇或者新生儿死亡等严重病例。分别比较瘢痕子宫阴道试产成功组(VBAC组),阴道试产失败行剖宫产组(TOLAC失败组),组间数据中的年龄、孕前BMI、入院BMI、孕次、破膜、有引产、距前次剖宫产时间、入院时体重、胎露高低、新生儿体重,均无统计学差异(P>0.05);身高、有阴道分娩史比例、宫口扩张、宫颈管消失、产次、孕期增加体重VBAC组大于失败组。孕周、孕前体重、此次男性胎儿的比例成功组小于失败组。(2)利用试产的330名孕妇资料对南方医院妇产科建立的模型进行验证,通过分析,该预测模型灵敏度为89.1%,特异度为28.1%。预测模型预测剖宫产后阴道分娩成功率的ROC曲线下面积AUC为58.4%(P=0.037)。(3)根据现有330名的孕妇资料对原有模型进行优化,进行多因素分析,故最后根据结果推断出logistics回归模型公式:VBAC 成功率=1-exp(w)/[1+exp(w)]W=20.486+0.096×年龄-0.153×身高(cm)+0.128×孕期增加体重(kg)-1.516×阴道分娩史-0.008×入院时宫颈消失(%)-0.938×引产该新预测模型灵敏度为97.7%,特异度为20.3%,总判对率为82.6%。新预测模型预测剖宫产后阴道分娩成功率的ROC曲线下面积AUC为77.8%(P<0.001)。第二部分(1)针对以上分为五组的一般临床资料:五组间的孕妇年龄有统计学差异(P<0.001),其中是,非瘢痕子宫分娩孕妇的年龄低于瘢痕子宫分娩孕妇;VBAC组中孕妇身高为1.59±0.04m较高于TOLAC失败组的1.57±0.04m,有统计学差异(P<0.05);五组间孕妇孕前体重有统计学差异(P<0.001);VBAC组中孕妇孕期增加体重为11.93±3.31kg低于TOLAC失败组的13.46±4.13kg和ERCD组的13.08±3.92kg,3组之间有统计学差异(P<0.05);五组间孕妇孕前BMI有统计学差异(P<0.001);五组间孕妇入院BMI有统计学差异(P<0.001);ERCD组的胎儿出生体重3326.56±390.48g高于VBAC组的3229.44±379.04g及非瘢痕子宫顺产组的3228.94±371.65g,有统计学差异(P<0.05)。详见表2-1(2)五组间的妊娠结局的比较,主要包括产后24小时出血量、产前产后Hb差值、新生儿评分、新生儿窒息、新生儿转科、住院费用、住院天数的比较。VBAC组孕妇的产后24小时出血360.17±155.97ml,低于ERCD组的460.86±117.89ml和非瘢痕子宫试产失败组392.00±52.66ml,三组间有统计学差异(P<0.05),VBAC组的产后24小时出血与非瘢痕子宫顺产组的比较,无统计学差异(P>0.05);ERCD组的新生儿1分钟评分8.97±0.29高于VBAC组的8.79±0.85、TOLAC 失败组 8.78±0.81,有统计学差异(P<0.05);TOLAC 失败组的新生儿窒息率4.6%高于ERCD组的1.2%,组间比较有统计学差异(P<0.05);TOLAC失败组的新生儿转科率39%明显高于VBAC组的18.4%和ERCD组的13.3%,有统计学差异(P<0.05);ERCD组的产前后Hb差值8±9.50g/l,低于VBAC组12.89±11.13g/l和非瘢痕子宫顺产组12.60±10.28g/l;VBAC组的费用4820.02±2491.98元和非瘢痕子宫顺产组的费用4809.44±1380.75元,明显低于TOLAC 失败组的 9944.05±3462.40 元和 ERCD 组的 9614.47±34477.06 元,差异有统计学意义(P<0.05);住院天数的比较,阴道分娩的2组明显少于剖宫产的3组,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)比较TOLAC组和ERCD组的数据,其中产后出血量、新生儿窒息、新生儿评分、住院天数、住院费用、Hb差值、新生儿转科两组之间有差异(p<0.05)。TOLAC组的产后出血量、住院天数、住院费用、新生儿评分低于ERCD组,新生儿窒息率、新生儿转科率TOLAC组高于ERCD组。结论:1.南方医科大学南方医院妇产科钟梅教授带领罗漫灵等人建立的原有预测模型是有效的,但是仍有进一步完善的空间,优化后的VBAC预测模型对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩具有较准确的预测能力,拟合程度更好,有助于临床医务人员及孕产妇决定是否进行剖宫产术后再次妊娠阴道试产,需要进一步推广并验证。建议符合VBAC条件的孕妇并且经过模型评估成功率较高的孕妇,在有足够医疗条件下的医院进行阴道试产,但是最终这个决定需要孕产妇及家属在了解风险及利弊的情况下,权衡利弊后做出合理的符合自己的分娩方式。2.瘢痕子宫并不是绝对的剖宫产指针,在严格试产评估条件下,在有急诊救治能力的医院,严密监测产程的基础上建议阴道试产。但是尽量避免试产失败后行急诊剖宫产,所以这需要试产前严格的评估,包括有效的预测模型的应用,以此来改善母婴结局,减少医疗资源的消耗。3.严格的控制TOLAC的适应症,VBAC的预测模型有一定的实用价值,为患者及产科工作人员对于TOLAC的决策提供良好的依据,预测VBAC成功率低的孕妇建议选择剖宫产终止妊娠,预测VBAC成功率高的孕妇也要提高警惕子宫破裂,做好产中、产后严密的监测,另外子宫破裂难以被发现,最重要的还是监测产妇生命体征,尤其是心率,以及动态监测产妇血红蛋白(Hb)、红细胞比积(HCT),间接判断有无腹腔内出血。