经阴道根治性子宫切除术,已经有100余年的历史。自1879年Czermy创立了经阴道根治性子宫切除术,之后不断有人在技术进行革新。自从腹腔镜技术的兴起,腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的成功,并作为经阴道根治性手术的辅助部分用于治疗宫颈癌。基于微创、美观、术后恢复快等优点,越来越多的妇科肿瘤医生将腹腔镜和经阴道手术的优势相结合并探讨其安全性和可行性,经阴道根治子宫切除联合腹腔镜下淋巴结清扫术已经逐渐显现出它的优势和应用前景。本研究分为四个部分:1.腹腔镜辅助的经阴道根治性子宫切除术在治疗宫颈癌效果的mata分析。2.经阴道根治性子宫切除术相关应用解剖研究。3.腹腔镜辅助的经阴道子宫根治性切除术在治疗早期宫颈癌的临床疗效研究。4.腹腔镜辅助的经阴道与腹腔镜下、开腹根治性子宫切除术的机体应激反应比较的初步研究。临床数据来自广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科§1腹腔镜辅助的经阴道根治性子宫切除术在治疗宫颈癌效果的mata分析目的:评价腹腔镜辅助的经阴道根治性子宫切除术( laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy, LARVH)的临床疗效和安全性。方法:计算机检索MEDLINE、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、万方数据库、PubMed、Cochrane图书馆妇科肿瘤专业数据库和循证医学数据库时限为建库至2011年4月。按纳入与排除标准选择文献、评价质量、提取数据。采用RevMVan4.2.2软件进行mata分析。结果:符合入选标准的10篇文章,1010例患者,其中3个为前瞻性随机对照研究(RCT),7个为回顾性病例对照研究(CCT)。文献进行了固定或随机效应模型mata分析显示,与常规经腹根治性子宫切除术(abdominal radical hysterectomy,ARH)组相比,术中出血量少[WMD=312.75,95 % C1(157.98,467.63),P <0.00001],[WMD=0.98,95 % C1(0.93,1.03),P < 0.00001],输血率低[OR=2.38,95 % C1(0.47,12.53),P=0.29],术后并发症发生率低[OR=3.89,95%C1(1.60,9.49),P=0.003],留置导尿管时间短[WMD=4.99,95%C1(2.05,7.93),P=0.0009],术后住院时间短[WMD=3.69,95%C1(2.47,4.91),P<0.00001]。但尚缺乏证据在术后复发率[OR=1.03,95%C1(0.54,1.95),P=0.94],手术时间[WMD=-36.64,95%C1(-57.74,-15.55),P<0.00001],淋巴结清扫数[WMD=-2.20,95%C1(-9.39,4.99),P=0.55],术中并发症[OR=0.53,95%C1(0.27,1.05),P=0.07],术后生存时间,主、骶韧带切除、阴道切除长度等方面优于开腹手术。结论:与常规经腹根治性子宫切除术相比,腹腔镜辅助的经阴道根治性子宫切除术是安全可行的,能缩短住院时间,减少术中失血量,胃肠道功能、膀胱功能恢复快,术后并发症发生率低等优点,但在术中并发症、手术时间、淋巴结切除数目、术后生存时间、复发率、主骶韧带切除长度、阴道切除长度等手术学指标上与开腹手术相比并无明显优势。但由于纳入研究数量少且质量不高,论证强度较弱,有必要设计和开展大样本前瞻性随机对照研究来进一步验证。§2经阴道根治性子宫切除术相关应用解剖研究目的:通过经阴道的逆行尸体解剖了解女性盆腔结构,为经阴道根治性子宫切除术的应用提供解剖基础。方法:选用经10%福尔马林固定的成年女性盆腔标本4具,均无盆腔手术史。应用大体解剖法进行解剖,以文字、照片等形式记录相关结果。结果:经解剖可得知,膀胱宫颈韧带为一对厚薄不一的结缔组织,其含有众多血管,连接于子宫颈前外侧壁和尿道后壁、膀胱低壁和阴道前壁之间。观察在阴道和子宫颈的附着情况,从而把膀胱宫颈韧带分为阴道部及宫颈部,手术中分离和切断该韧带时仔细观察该韧带的变异情况,因此避免损伤韧带内的输尿管和上方的子宫动脉。子宫骶韧带经过子宫颈和子宫体的两侧向后,经直肠的两侧附着于骶骨表面,其表面覆以腹膜形成骶子宫襞,其大部分与第1～3骶椎相连接,与第4骶椎相连不多。结论:女性盆腔结构临床解剖学是临床手术开展的基础,有利于该手术的顺利开展。§3腹腔镜辅助的经阴道子宫根治性切除术在治疗早期宫颈癌的临床疗效研究目的:探讨腹腔镜辅助经阴道子宫根治性切除术(Laparoscopic assiste- d radical vaginal hysterectomy,LAVRH)、全腹腔镜下根治性子宫切除术(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)和经腹根治性子宫切除术(abdom- inal radical hysterectomy,ARH)治疗早期宫颈癌的可行性、安全性和生存率等。方法:2010年4月至2011年4月间对32例早期宫颈癌患者随机分成三组,8例行LAVRH手术,10例行TLRH手术,14例行ARH手术,分析术中、术后一般情况及术后恢复和随访情况。结果:三组手术时间、失血量、输血率、肛门排气时间、术后住院天数和保留尿管时间的比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。LAVHR组和TLRH组的失血量、输血率、肛门排气时间、术后住院天数和保留尿管时间较ARH均明显降低,LAVHR组和TLRH组的手术时间较ARH组均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。TLRH组的手术时间与较LAVHR组比较明显延长,差异有统计学意义(t=2.54,P<0.05)。LAVHR组和TLRH组的失血量、输血率、肛门排气时间、术后住院天数和保留尿管时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。三组均成功施行手术,无一例中转开腹,无死亡病例。LAVRH组膀胱损伤1例、输尿管损伤1例;TLRH组膀胱损伤1例、输尿管损伤1例、闭孔神经损伤1例;ARH组膀胱损伤1例、肠管损伤1例。3组术中并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。LAVRH组术后发生淋巴囊肿2例、长期排尿困难1例、泌尿发生感染1例;TLRH组术后发生淋巴囊肿2例、发热1例、长期排尿困难2例、发生泌尿系感染2例;ARH组术后发生伤口感染1例、淋巴囊肿2例、静脉血栓栓塞症1例、发热1例、长期排尿困难3例、发生泌尿系感染2例、肠道功能障碍1例。LAVRH组和TLRH组与ARH组术后并发症发生率比较有统计学意义(P<0.05),LAVRH组和TLRH组比较术后并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)。3组切除主、骶韧带及阴道长度,两两相比较差异无统计学意义。盆腔淋巴结切除两两相比较无统计学意义。术中怀疑髂总淋巴结转移,行腹主动脉旁淋巴结取样术,LAVRH组2例、TLRH组4例和ARH组8例。LAVRH组患者淋巴结转移4例、脉管浸润1例。TLRHTLRH组患者淋巴结转移7例、脉管浸润2例、卵巢有转移1例。ARH组患者淋巴结转移9例、脉管浸润2例、卵巢转移2例。术后有放化疗指征的患者辅予相应的治疗。所有的患者宫旁和阴道切缘均阴性。术后平均随访6个月(1-10个月),均有1例发生复发。LAVRH组1例为阴道残端复发;TLRH组1例为盆腔复发;ARH组1例发展成肺转移。结论:经阴道子宫根治性切除联合腹腔镜手术(LAVRH)是安全可行的(复发和并发症无差异),该手术创伤小、术后恢复快、更经济等特点,特别适合治疗小肿瘤的早期子宫颈癌较理想术式。目的:比较腹腔镜辅助经阴道子宫根治性切除术(Laparoscopic-assised radical vaginal hysterectomy,LAVRH)、腹腔镜下根治性子宫切除术(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)与开腹根治性子宫切除(abdominal radical hysterectomy,ARH)三种术式的机体应激反应差异。方法:前瞻性随机选取收集2010年4月至2011年4月24例宫颈癌患者,分LAVRH、TLRH和ARH三组,每组8例的应激反应指标(中性粒细胞、血糖、血清皮质醇、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP))的数据、术后体温以及术后疼痛视觉模拟评分(VAS)情况进行比较分析。结果:三组患者术前、术后3、5d体温变化相比较均无显著性差异(P>0.05),LAVRH组和TLRH组术后1d体温比ARH低,存在显著性差异(P<0.05),而LAVRH组和TLRH组变化无无显著性差异(P>0.05)。术后1、3、5d视觉模拟评分(VAS)上LAVRH和TLRH均显著优于AH组,而LAVH与VH两组间无显著差别。LAVRH组和TLRH组的中性粒细胞、皮质醇在术后1d明显低于ARH组,LAVRH组和TLRH组变化无显著差别(P>0.05);三组血糖变化无显著差别(P>0.05);LAVRH组的IL-6P在术后1、3d明显低于ARH组,TLRH组在术后1d明显低于ARH组,LAVRH组和TLRH组变化差异无显著性;LAVRH组的CRP在术后1、3、5d明显低于ARH组,TLRH组在术后1、3d明显低于ARH组,LAVRH组和TLRH组变化差异无显著性。结论:LAVRH和TLRH对机体应激反应的影响明显小于ARH组,显示了微创的优越性,以LAVRH的优势更明显。