研究背景和目的慢性创面为一定时间内(>1个月)不能恢复正常形态结构和功能完整性且无愈合倾向的创面。近年来,慢性创面疾病的发病率一直居高不下,其中部分患者因为长期卧床或更换人工瓣膜等原因需常规抗凝治疗,如心血管外科术后病人、骨科术后卧床病人。虽然抗凝药物在预防血栓形成方面具有良好的效果,但抗凝药物的使用同样增加了创面出血的风险影响创面愈合,因此如何安全、有效地治疗这些使用抗凝剂患者的慢性创面就成为必须要解决的临床难题。慢性创面的治疗方式多种多样,目前仍未找到一种对所有患者都有效的方法。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)作为现今慢性创面的标准治疗方案,表现出明显促创面愈合的优势,但负压能否安全用于抗凝治疗患者的创面目前仍说法不一。那么VSD能否用于同时抗凝治疗患者的创面,如何使用才能减少不良反应的发生?创基处理过程中,负压怎样与其他创面治疗措施协同从而最大程度地加速创面愈合?带着上述疑问,我们进行了大量文献检索,且随着对慢性难治性创面研究的深入,发现不论是慢性创面创基管理的“TIME”原则或者“TIME-H”原则,都只是系统评估患者创面情况的一部分,所以建立与之相符的治疗策略和相关临床路径显得尤为迫切。同时,目前临床医生仍普遍认为在创基准备过程中VSD不能用于同时抗凝治疗患者,会增加创面发生出血、坏死的风险,因此在负压使用过程中多停用了抗凝剂或更换为出血风险更低的其他抗凝剂。Smith&Nephew负压临床使用指南也建议VSD要慎用于抗凝治疗患者,对于活动性出血或止血困难的患者更应禁用。但现也有少量证据轶事性报道了在不停用或更换抗凝剂的前提下,VSD用于同时抗凝治疗患者的创面安全、有效。总的来说,VSD用于同时抗凝治疗患者创面安全性和有效性的证据非常有限且存在争议,且对于降低VSD使用风险的预防措施也尚不清楚,所以需要有效的循证医学证据来分析VSD用于抗凝治疗患者创面的安全性和有效性。从2008年至2017年我科收治了140例心血管外科术后、创伤术后等需要常规抗凝药物治疗的患者,创基准备过程中VSD用于该类患者时,未停用抗凝药物,最终取得了良好的临床治疗效果且未观察到明显不良反应。即使在使用华法林抗凝治疗的患者中,虽然其比他抗凝剂引起创面出血的风险更高,但在未停用或更换华法林的情况下,也未观察到VSD用于该类患者增加了创面出血风险。因此我们实施了此项回顾性研究,旨在观察VSD用于同时抗凝治疗患者的临床实践,包括总结创基处理策略,分析VSD使用的安全性和临床疗效,从而为VSD在抗凝治疗患者慢性创面的应用提供一个相对安全的参考。研究方法本研究分为两部分:第一部分:VSD用于慢性难治性创面创基准备的策略和临床路径探讨通过电子病例系统,收集我科2008年1月至2017年12月收治的373例慢性难治性创面病人的临床资料进行分析,结合我科慢性创面病人的实际情况,制定与之相符的慢性创面创基准备的程序性治疗策略和相关临床路径,通过创面面积、愈合时间、治愈率、复发率探讨其对创面愈合和预后的影响。第二部分:VSD用于抗凝治疗患者创面的安全性与临床疗效分析在2008年1月至2017年12月收治的所有慢性创面患者中,筛选符合同时使用抗凝药物治疗的慢性创面标准的全部140例样本资料。根据抗凝剂的种类,将患者分为华法林组和其他抗凝剂组,再依据患者是否接受VSD治疗,在华法林组和其他抗凝剂组内进行亚组分析,分为负压治疗组和常规治疗组。患者的人口统计学资料(性别、年龄、BMI、基础疾病情况)用于分析病人的基线水平是否存在偏倚;根据创面的面积、愈合时间分析VSD用于抗凝病人慢性创面的临床疗效;根据并发症(敷料相关性皮炎、出血、感染)的发生情况,分析VSD用于抗凝病人慢性创面的安全性;实验室检查(凝血功能、创面分泌物培养)评估患者发生出血以及感染的风险。通过对VSD用于不同抗凝病人干预方式的描述,总结VSD用于抗凝病人慢性创面的具体实践操作过程。所有数据都通过SPSS23.0统计软件包进行分析,设定P<0.05有统计学差异。研究结果:1.我科的慢性创面多以外伤性溃疡、术后溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、血管性溃疡为主,占95.4%。通过程序性的创基准备,创面平均愈合时间为43天,95.2%的患者慢性难治性创面治愈。随访半年,仅6.7%的患者治疗后复发。2.其中同时使用抗凝药物治疗患者的慢性创面多为创伤术后长期卧床或心血管外科术后的创面。使用华法林抗凝治疗的患者以有基础疾病的老年女性居多,创面主要为心血管外科术后形成的位于胸部的窦腔性创面,其次是下肢创面。使用华法林以外的其他抗凝剂治疗的患者以中青年男性多见,创面主要为创伤后形成的、位于下肢的慢性创面。3.与华法林组患者相比,其他抗凝剂组的患者的创面面积更大(P=0.00),同时导致了更长的创面愈合时间(39±22 vs 62±35,P=0.00)。4.华法林组内,亚组分析结果显示负压治疗组和传统治疗组在创面大小和愈合时间上无明显统计学差异(P>0.05)。5.在其他抗凝剂组中,亚组分析显示负压组和非负压组虽在创面的面积上无明显统计学差异(P>0.05),但负压组明显缩短了创面愈合时间(54±29 vs 72±39,P=0.04)。6.单因素分析和二元logistics回归分析均显示:华法林组与其他抗凝剂组相比较创面发生并发症或出血的风险未增加(P>0.05);与常规治疗相比,负压用于抗凝治疗患者也未增加创面发生并发症或出血的风险(P>0.05)。研究结论:1.慢性创面创基准备的程序性治疗原则是指,在改善患者的基础疾病和全身营养状态的前提下,通过彻底清创和“无创换药”理念控制感染,必要时全身使用抗生素;保持创面干湿平衡;通过负压、PRP以及生长因子类药物来促进创面肉芽生长和上皮化;尽早皮片和/或皮瓣移植封闭创面,缩短病程。2.VSD带有适当的压力和模式,即使创面存在感染、瘘管以及窦道等,仍可以加速同时抗凝治疗患者的慢性创面愈合,且不会增加与之相关的不良反应。3.要根据创面的感染情况和抗凝剂的种类,选择相应的VSD模式和压力。当创面感染重、脓性分泌物多时,一般采用高压(-80～-100 mmHg)持续模式;当创面感染轻、分泌物少时,一般采用低压(-60～-80 mmHg)间断模式;对于使用华法林的病人,一般用低压(-60～-80 mmHg)持续模式。4.当患者存在活动性出血或止血困难时,应立即停止VSD治疗,并采取适当措施止血。使用抗凝剂特别是华法林治疗的患者,要密切监测患者的凝血功能,以便及时调整抗凝剂的剂量,并控制INR值在1.8-3.0之间。感染性的伤口在必要的条件下需要频繁地更换敷料以防加重创面感染。