一、研究背景随着新生儿重症监护病房(NICU)的建立和完善,新生儿的存活率和生存质量明显提高,但危重新生儿尤其早产儿的成功抢救仍然是国内外新生儿工作者的严峻挑战。根据国内外文献报道,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)大约占全部新生儿的1%,占全部早产儿的7.8%。平均每3例孕周<34周的早产儿中有1例发RDS。对于出生后可能发生RDS的患儿,应于出生前开始采取一系列干预措施预防RDS的发生。早产通常会有某些征象,如果时间允许、条件具备下采取宫内转诊等有关干预措施。但是,由于在分娩过程中表面活性物质的分泌逐渐增加,因此不推荐对孕龄小于39周低风险的妊娠进行选择性剖宫产,因为这样做可能导致RDS或其他呼吸系统疾病发生。有报道称,对于孕龄小于27周的早产儿,如果能在有NICU的医院分娩,可使生后1年内的死亡率下降一半。NRDS又称肺透明膜病(HMD)是引起新生儿呼吸衰竭的主要原因之一,病情重、进展快,死亡率高,也是新生儿死亡的主要原因之一。NRDS是由于缺乏肺泡表面活性物质(PS),呼气末肺泡萎缩,致使患儿出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭,主要见于早产儿,胎龄愈小,发病率愈高,体重越低,发生率越高。孕周大于30周其发生率60%-80%,30-32周为15%～30%,大于37周为5%。此外,糖尿病母亲患儿、剖宫产、双胎儿的第二胎和男婴,RDS的发生率也较高。多数患者出生后6-12小时发病(严重者生后即可),表现为呼吸急促(大于60次/分)、紫绀、呻吟、鼻扇、吸气性三凹征和呼气性呻吟,呼吸窘迫呈进行性进行性加重是本病特点。病理见肺泡壁有透明膜,肺透明膜均成圈,贴壁。胸部X线典型的毛玻璃改变、支气管充气征或白肺可以确诊。新生儿呼吸窘迫综合征防治目标是采用尽可能增加存活率的同时减少潜在不良反应,有助于提高患儿生存质量。因此,及时有效的抢救治疗是提高新生儿呼吸窘迫综合征存活率的关键。呼吸机支持治疗及表面活性剂的使用是NRDS治疗的重要措施。对已发生RDS患儿或有可能发生RDS的高危儿,预防性或治疗性使用表面活性剂是有必要的。对所有存在RDS风险的婴儿应尽早治疗,对需要表面活性物质治疗的患儿,可通过"INSURE"技术(气管插管一表面活性物质-拔管使用持续气道正压(CPAP)避免机械通气。随机试验已证实它可减少机械通气的使用及随后支气管肺发育不良(BPD)等并发症的发生。但是部分严重RDS患儿使用肺表面活性物质及CPAP支持治疗仍发生呼吸衰竭而需要机械通气治疗。以往常频机械通气模式是NRDS主要的呼吸支持方式,常用的通气模式是压力限制时间循环,即通过压力调控潮气量的大小,并且一般的常频呼吸机由于缺乏对潮气量的监测,吸气时间的调整也较为盲目,可因过高的压力和过长的吸气时间致跨肺压和平均气道压增加,导致肺损伤,或导致治疗失败和发生肺气漏、坏死性气管支气管炎、慢性肺疾病(CLD)及早产儿视网膜病变(ROP)等并发症,因此如何减少使用呼吸机引起的并发症是NRDS呼吸机支持治疗的重要课题。目前已引起临床医生的高度重视,亦已有较多研究通过各种方法和手段来降低其发生,包括推荐使用的有降低跨肺压和低潮气量通气、适当的呼气末正压(PEEP)、允许性高碳酸血症、肺表面活性物质的使用和高频通气等。高频振荡通气(HFOV)作为21世纪80年代发展起来的一种新型通气模式,治疗NRDS具有明显的临床疗效。随着国内外NICU的建立和完善,其应用越来越多。它以高频率、低通气压力、低潮气量、低吸入氧分数、双向波形形成的气道压力、吸气和呼气均为主动过程、能够在不增气压伤的前提下有效提高氧合,迅速改善缺氧状态,减少NRDS的并发症。迄今对使用HFOV模式是否引起脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化等神经系统的损害危险性增加争议仍较多。与CMV治疗NRDS的效果相比,多数报道否认使用HFOV会增加脑室出血的发生率。也有部分报道称HFOV以几乎恒定的平均气道压限制了颅内静脉回流,间接引起颅内压增高,高频率机械振荡也可传入颅内,使患儿颅内压波动,增加了颅内出血的危险。另外,HFOV治疗早期过度通气会造成低CO2血症,脑血流减少,可造成缺血性脑损伤。这些研究主要涉及新生儿,尤其是早产低体重儿,可能与早产极不成熟儿中枢神经发育不成熟有关。同时可能与病情程度、治疗时机、医护人员对呼吸机的熟练程度等多种因素有关。这制约了HFOV在临床的的使用。国内已有很多单位开展了HFOV治疗新生儿呼吸窘迫综合征的研究,但是尚缺乏临床随机对照的较大样本资料。二、研究目的通过常频机械通气与高频振荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效的比较,客观评价HFOV的疗效及安全性,推广HFOV这种新型通气模式在临床的应用。三、研究对象选自2009年6月至2011年6月在我院新生儿科收治住院的需要机械通气的RDS患儿共64例,入院时龄1～15h。入选标准参照《实用新生儿学》,X线胸片呈Ⅱ～ⅣNRDS征象。入院后根据患儿胎龄、体重、年龄、是否使用肺表面活性物质(PS)、有无其他严重并发症、孕妇有无严重孕期合并症等随机分为HFOV组34例和CMV组30例。HFOV组男15例,女19例。胎龄31.12±1.89周(27-34周),出生体重1.47±0.41Kg(O.85～2.25Kg),加用PS治疗18例,占HFOV治疗组52.94%。CMV组男13例,女17例。胎龄31.33±1.63周(28-34周),出生体重1.52±0.41Kg(0.90～2.35Kg)。加用PS治疗17例,占CMV治疗组的56.67%。两组间孕周、出生体重、性别及PS使用率等经统计学处理显示具有可比性(P>0.05)。四、研究方法1. HFOV治疗方法使用Stephanie及Sensor Medics公司的31OOA型高频振荡呼吸机的高频振荡通气模式。初始参数：振荡频率(F)：10～15Hz,振荡压力幅度(△P)：25～40cmH2O,偏置气流(Bias F1ow)6-8L/min,平均气道压(Paw)：15～20cmH2O,给氧浓度(FiO2)：60%～100%,吸/呼比(I/E)：33%。或以看到或触到胸廓有较明显振动为度。以后根据血气分析及临床表现调整呼吸参数。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后顺序,每次调整1～2个参数)：上调Fio25%～10%；提高Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O).如需降低Pa(CO2),可提高△P0.49～0.98kPa(5～10cmH2O),降低Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。2、CMV治疗方法使用Stephanie和Drager呼吸机的常频机械通气模式,起始参数选择为：FiO260%～100%,频率20～60次/min,吸气时间0.3～0.6s,吸气峰压(PIP)20～30cmH2O,呼气末气道正压(PEEP)4～7cmH2O,并根据血气分析结果及时调整治疗参数。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后顺序,每次调整1、2个参数)：上调FiO25%～10%,提高PIP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。如需降低Pa(CO2),可提高PIPO.10～0.20kPa(1～2cmH2O),降低PEEP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O),增加呼吸频率。3、一般治疗患儿入院后监测生命体征,基础治疗相同,包括保暖、支持营养、预防感染及出血,维持水、电解质及酸碱平衡以及保护各脏器功能,包括辅助检查如血气分析、胸片、彩色多普勒超声及眼底检查等。分别记录机械通气开始时、8～12h、2～448h、48h后患儿所需FiO2、pH、PaP2、PaCO2等,并计算氧合指数(0I),公式为OI=FiO2×Paw×100÷PaO2。以及患儿在治疗过程中出现的并发症及治愈率五、统计学分析采用SPSS13.0软件对结果进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,所用方法为析因方差分析、独立样本t检验、单因素方差分析及两组计数资料比较采用x2检验,P<0.05为有统计学意义。六、结果1、两组患儿在不同的机械通气治疗方法和不同的时间时,Fi(O2)、pH、Pa (O2)、Pa (CO2)、OI两因素存在交互效应(P值分别为11.031,3.534,5.970,4.862,17.177,P值均小于0.05),两组患儿的上述指标在48小时内的几个时间点随着时间增加而增大(P值分别为122.088,58.792,111.492,38.692,205.073,P值均小于0.01)。不同的治疗方法产生的疗效显著(P值分别为92.554,33.813,68.303,27.290,127.962,P值均小于0.01)。同一时间不同的治疗方法两两比较均有显著性差异(P<005)。治疗前两组患儿上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05),在机械通气治疗8～12h、24～48h、48h后两组患儿的pH、Pa(O2)显著上升,Fi (O2)、Pa (CO2)、OI显著下降,与CMV组相比显著改善(P<0.05)。2、HFOV组发生肺气漏及慢性肺部疾病的并发症低于CMV组,差异具有统计学意义(P<0.05),颅内出血及肺出血等其他并发症的差异无统计学意义(P>0.05)。两组治愈率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。七、结论本文研究结果表明RDS患儿经HFOV治疗后Pa(CO2)显著下降,pH及P(O2)显著好转,缺氧症状迅速缓解,同时吸入氧分数显著下降,提示HFOV在改善肺换气功能的同时,也能迅速有效地改善肺通气功能。HFOV治疗新生儿呼吸窘迫综合征,通气效果显著优于CMV,氧合指数改善更快,减少肺气漏及慢性肺疾病的发生,治愈率无显著差异,没有增加颅内出血及肺出血等其他并发症发生的风险,是一种安全、有效的通气模式,具有临床应用价值。