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研究背景及意义宫颈癌是女性第三大常见恶性肿瘤,早期宫颈癌(FIGO IA-IIA期)的愈后良好,根治性手术(Ⅲ型)或根治性放疗均是传统的治愈手段。对于根治术后具有肿瘤复发高危因素的患者,需要接受以盆腔野为主的辅助放化疗,其中盆腔髂总淋巴结阳性或腹主动脉旁淋巴结阳性是盆腔延伸野放疗的指征,但常规延伸野照射了大量的正常组织,加之同步顺铂为基础的化疗,产生了明显的毒副作用。为降低放疗毒性反应、保证良好的局部及远处控制率,本课题在应用调强放疗(IMRT)技术、缩小照射靶区及调整同步化疗方案方面进行了研究。研究目的：本课题回顾性分析了,手术后病理示髂总淋巴结阳性或腹主动脉旁淋巴结阳性的宫颈癌患者,行术后盆腔延伸野调强放疗(EF-IMRT)和同步化疗的毒性反应、局部控制率及生存率。研究方法：所有患者接受EF-IMRT和同步顺铂为基础的化疗。所有的病人进行增强CT模拟定位(静脉及口服造影剂),显示血管及肠道;阴道内插入标记物。CTV包括区域淋巴结(闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总及腹主动脉旁淋巴结),阴道残端及阴道旁组织。髂内、髂外及髂总淋巴结区以强化血管周围0.7-1.Ocm范围为主。腹主动脉旁淋巴结区域为腹主动脉及下腔静脉周围外放至少1-1.5cm边界。S3水平为骶前淋巴结区域。CTV的上界位于T12-L1之间,下界位于闭孔下缘水平。勾画CTV时应尽量避开肠道及两侧肾脏。盆腔CTV在头脚方向外放1.Ocm、其余方向外放0.8cm形成PTV；腹主动脉CTV外放0.5cm形成PTV。直肠、膀胱、小肠、骨髓(髂骨翼及耻骨、坐骨的骨髓腔)、双侧股骨头、肝脏、肾脏在每个病人中勾画,作为危及器官。处方剂量为50.4Gy,1.8Gy/F,5F/W。计划设计采用7野等中心共面照射。危机器官的剂量体积限制如下：直肠V45<50%,膀胱V45<50%,小肠V35<45%(最高计量点限制在38.5Gy),肾脏V25<33%,脊髓Dlcc<40Gy,肝脏V30<30%,骨髓V20<80%和V35<45%,卵巢V7<50%。所有病人在外照射期间,均接受了多西他赛(75 mg/m2)+顺铂(75 mg／m2)方案的同步化疗,化疗周期为21-28天,每周期化疗前均进行血液学评价。放疗结束后第一个月行第一次复查,之后2年内每3月行常规复查,以后每半年复查。通过每3至6个月,是否有绝经症状的出现、监测促卵泡激素(FSH)和雌激素水平,来评价卵巢功能。如FSH持续升高超过正常值的2倍(>40U/L),时间持续3-6个月,则判定卵巢功能衰竭。急性毒性反应被定义为从治疗开始至治疗结束后90天内出现的反应,应用CTCAE 3.0标准进行毒性反应的分级。晚期毒性反应被定义为治疗结束90天后出现的反应,应用RTOG标准进行分级。研究结果：共58例病人接受了术后EF-IMRT和同步顺铂为基础的化疗,其中ⅠB期27例(46%)、ⅡA期19例(32%)、ⅡB期12例(22%),中位年龄48岁(范围27-72),中位随访时间为34个月(范围5-76),中位治疗长度为39天(范围35-58),随访资料完整。18例(31%)复发病人中,2例(3.4%)为照射野内复发,16例(27.6%)为照射野外复发。分别有2例、1例及11例病人,出现CTCAE 3级以上急性胃肠道、急性泌尿系及急性血液系统毒性反应。3例(5.1%)病人出现了RTOG晚期3级毒性反应。13例病人于术中将卵巢移至髂窝,并进行了银夹标记,以便CT定位时可现实卵巢的位置。卵巢的平均剂量为2.5-3.4Gy。10例(77%)病人保留了卵巢功能。3例病人出现卵巢功能衰竭,其年龄分别为43、44和48岁,并于治疗后的第96天、101天和127天首次出现了FSH>40U/L。随访的中位时间为34个月(范围,5-76月)。40例(69%)病人无疾病复发,18例(31%)病人经临床和影像学检查,判定为复发。野外复发最常见的部位为锁骨上淋巴结区域。2例病人出现了野内复发,1例为阴道残端复发,1例为腹主动脉旁淋巴结复发。18例复发的病人中,7例为ⅠB期、5例为ⅡA期、6例为ⅡB期。至随访结束,41(71%)例病人存活。3年无病生存率(DFS)和总生存率(OS)分别为66%和71.5%。研究结论：在宫颈癌术后放疗中,EF-IMRT和同步化疗是安全的,治疗过程中患者有较好的耐受性。虽然远处转移仍是主要的复发模式,但是EF-IMRT有较理想的局部控制率,并且提供了患者保留卵巢功能的机会。