背景: 原发性肝细胞癌（primary hepatocellular carcinoma，PHCC）是最常见的癌症之一，占全球第6位，中国第2位。门脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）是中晚期肝癌常见的合并症，被认为是预后差的主要指标之一，大部分患者发现时即失去手术切除机会。多数学者主张在肝功允许的情况下，采用微创介入疗法以提高此类患者的生存率。经肝动脉化疗栓塞术（TACE）是应用最为广泛的一种微创治疗方法。但多数报道TACE治疗此类患者的疗效并不理想，且目前影响疗效的主要因素尚不十分清晰。 第一部分、门静脉癌栓的造影分型及与动态CT的比较。 目的：回顾性分析PVTT肝动脉造影表现并进行分型研究，并与动态CT扫描表现进行比较，以探讨PVTT的供血情况和血流动力学改变及动态CT在TACE中的临床应用价值。 材料与方法：符合病例诊断标准并纳入本研究者共77例，其中男性73例，女性4例。年龄27～76岁，平均年龄50.16岁。所有患者均行肝动脉造影，导管位于肝固有动脉水平，对比剂注射速度5ml/s，DSA连续完整采集动脉期、实质期图像。按照下述标准将PVTT的动脉造影表现分为三型：Ⅰ型为富血型，定义为动脉期PVTT内布满条纹状血管影，实质期有肿瘤性染色。Ⅱ型为乏血型，定义为仅在动脉期显示条纹征象，PVTT轮廓显示基本完整，实质期肿瘤性染色不明显。Ⅲ型为无供血型，定义为PVTT的供血动脉显示不清楚或未显示，动脉期癌栓轮廓未显示或显示不全，实质期无肿瘤染色。77例患者中有37例有完整动态CT资料，观察增强扫描前后有无显示滋养动脉并测量CT值，以癌栓所有层面CT值的平均数作为统计指标。统计分析37例患者动脉造影分型结果与动态CT表现特点之间的关系。 结果：本研究77例病人，均成功完成经肠系膜上动脉间接门静脉造影和肝动脉造影，技术成功率100%。根据造影结果，判定分为富血型36例（46.8%），乏血型22例（28.6%），无供血型19例（24.7%）。PVTT造影分型和肝内原发肿瘤的造影分型具有一致性（P=0.001）。动态CT动脉期可显示PVTT滋养动脉影者10例，占27.0%，未发现者27例，占73.0%。动脉造影分型显示富血型时，对照动态CT上显示滋养动脉影者有9例，乏血型组仅有1例在CT上显示有滋养动脉影，无供血型则无一例。平扫时PVTT的CT值为30. 4～50.5Hu，平均39.0Hu。动脉期强化明显，CT值为41.2～79.6Hu，平均59.1Hu。经配对t检验增强扫描前后CT值差异有统计学意义（P<0.001）。强化CT值为2.9～39.1Hu，平均20.1Hu，单向方差分析显示3组动脉造影分型之间强化CT值差异有显著性意义（P<0.001），两两比较（LSD法）显示，三种造影分型中任意两种分型间均有统计学差异（P值均小于0.05）。其中富血型强化值最高（25.52±6.29Hu），乏血型次之（17.99±4.11Hu），无供血型最低（8.97±4.57Hu）。 结论：PVTT根据肝动脉造影表现可分为富血型、乏血型和无供血型3种类型。PVTT造影分型与肝内原发肿瘤的供血类型具有一致性。动态CT增强扫描时滋养动脉主要出现在富血型组患者，但50%以上病例可不显示。PVTT增强扫描CT值较平扫时明显升高，3种造影分型间的CT强化程度有统计学差异，以富血型强化CT值最高，乏血型次之，无供血型最低。 第二部分、门静脉癌栓造影分型对TACE疗效影响的临床分析。 目的：根据PVTT动脉造影分型标准，分析不同分型间的患者疗效差别，以探讨造影分型能否作为影响TACE疗效的可能因素。 材料与方法：对前述77例患者中单纯行TACE治疗的69例患者作为本部分的研究对象。其中男性65例，女性4例。年龄27～76岁，平均年龄50.0岁。首次治疗者51例（73.90%），术前肝癌曾行TACE治疗者9例（13.0%），行全身化疗者3例（4.3%），行外科切除术者6例（8.6%）。无乙肝病史者16例（23.2%），慢性乙肝病史者53例，其中乙肝病毒复制水平（HBV-DNA）<1000copy/ml者35例（50.7%），HBV-DNA>1000copy/ml者18例（26.1%）。伴有肝硬化者32例（46.4%）。肝癌组织病理类型为巨块型62例（89.9%），弥漫型5例（7.2%），多结节型2例（2.9%）。肝癌肿瘤分期：Ⅲa期53例（76.8%），Ⅲb期者16例（23.2%）。原肿瘤累及单侧肝叶者55例（79.7%），累及全肝者14例（20.3%）。肿瘤的最大直径为2.00～22.00cm，平均10.63cm。就诊时肝功能Child-Pugh分级为A级者39例（56.5%），B级者27例（39.1%），C级者3例（4.3%）。行TACE时，首先尽可能的超选入PVTT的供养动脉，缓慢注药碘油化疗药物乳剂（CALE）并加用颗粒栓塞剂。PVTT伴有明显HA-PVS者，先予少量颗粒栓塞剂以减缓血液分流速度，然后再予以注药及颗粒栓塞剂栓塞。对于PVTT供养动脉无法完成超选者，仅对肝内肝癌病灶常规栓塞，即：置导管于肝内原发肿瘤供血动脉水平注药，血管门处再予“夹心饼”式栓塞。通过分析术后点片图像及CT扫描图像，按照下述标准对CALE沉积状态进行分型：癌栓或肿瘤轮廓显示完整为沉积良好，轮廓部分显示或无显示为沉积不良。术后定期抽血检查血常规、肝功能指标及肿瘤标记物AFP水平，腹部CT检查，观察内容包括：CALE的沉积状态，癌栓的大小，并与术前CT结果对比，把癌栓的变化情况分增大、缩小、消失三个等级进行判定。再次行TACE治疗者，通过间接门静脉造影观察门脉的再通情况。统计分析3组造影分型间的以上评价指标及生存时间的差别。 结果：69例病人根据初次造影表现分为富血型33例，乏血型18例，无供血型18例。3组分型之间术前肝功分级、肿瘤分期、肝内肿瘤累及范围和肿瘤大小均无统计学差异（P值分别为0.151、0.474、0.916、0.526）。本组患者共进行了148次的PVTT栓塞治疗，其中仅行1次治疗者27例（39.1%），2次者21例（30.4%），3次者12例（17.4%），4次者5例（7.2%），5次者3例（4.3%），8次者1例（1.4%），平均2.14次/例。3组造影分型之间初次TACE术后CALE沉积状态，1个月随访癌栓内CALE沉积状态、PVTT大小变化及门脉血流是否再通，术后长期随访受累门脉再通情况均有统计学差异（P值分别为<0.001，0.004，0.013，0.002，<0.001），其中以富血型疗效最好，乏血型次之，无供血型最差。共有11例完全通畅的患者，均为富血型PVTT，其再通前注药次数为1～4次治疗，平均2.6次，时间为3～10个月不等，平均5.2个月。经Kaplan-Meier法比较，3组造影分型之间的生存时间的差异有统计学意义（组间比较，P值均小于0.05）。其中，富血型组中位生存时间为10个月，最短为3个月，最长38个月。乏血型组中位生存时间为5个月，最短为2个月，最长15个月。无供血型组中位生存时间为3个月，最短为1个月，最长5个月。3组患者6个月累及生存率分别为74.5%、18.5%和0。术后常见副反应（发热、腹痛、消化道症状）各组间无统计学差异，但TACE后1个月复查肝功Child-Pugh分级差异有统计学意义（P=0.002），以富血型最好，乏血型次之，无供血型最差。 结论：3组造影分型之间患者的疗效具有明显差异，以富血型最好，乏血型次之，无供血型最差。PVTT造影分型可作为影响术后疗效的因素之一。 第三部分、影响肝癌并门静脉癌栓患者TACE预后的多因素分析。 目的：本研究在前两部分的基础上，同时比较动脉造影分型、肝功、肿瘤范围、肿瘤分级等临床指标对患者生存时间的差别，探讨影响肝癌伴PVTT患者生存预后的因素，以期为临床治疗提供参考。 材料与方法：通过统计69例肝癌伴PVTT患者经TACE治疗后的随访结果，采用Life Tables法进行生存分析，并计算本组病例3个月、6个月、1年、2年和3年的累积生存率。对可能影响肝癌伴PVTT患者年龄、性别，发现PVTT时间、乙型病毒性肝炎情况、有无肝硬化、肝内肿瘤组织类型、最大直径、累及范围、分期、DSA造影表现、肝内动静脉分流、PVTT累及范围、造影表现、PV主干是否通畅等指标进行单因素分析，挑选对累积生存率有影响的指标，并进行多因素分析。 结果：所有纳入本组的患者共69例，随访1～38个月，中位随访时间5个月。目前存活8例（11.6%），死亡61例（88.4%）。3个月、6个月、1年、2年和3年累积生存率分别76.8%、43.5%、17.6%、4%和4%。平均生存时间为7.4个月。经单因素分析，影响患者预后生存的临床指标包括：原发肿瘤累及肝叶范围（单/双肝叶）、肝功分级、原发肿瘤造影分型和PVTT造影分型，P值分别为0.026，0.001，0.003，<0.001。多因素分析显示肝功能分级、肝内肿瘤累及范围、PVTT造影分型是影响患者存活的显著因素。其P值分别为0.044、0.037和<0.001。 结论：TACE治疗肝癌伴PVTT患者是有效的。肝功能分级、肝内肿瘤累及范围、PVTT造影分型是影响患者生存的预后因素。