研究背景及目的脑积水是神经外科最常见的临床疾病之一,近些年来分流装置的改进和微侵袭神经内镜的发展使脑积水的外科疗效得到了明显改善,但对于其定义分类以及复杂的病理机制等方面均存在许多争议。20世纪早期,Dandy根据脑室脑池造影结果最早提出了交通性和梗阻性脑积水的经典分类标准,但伴随神经影像学的发展和脑积水病理机制的深入研究,经典分类忽略了脑室系统部分狭窄和脑池内梗阻的概念,更多的学者甚至提出所有脑积水均表现为梗阻性脑积水的理念。理论上,神经内镜下第三脑室底造瘘(ETV)通过脑脊液循环改道原理是治疗三脑室后部-基底池循环通道梗阻的有效手段,然而目前临床报道的多局限于脑室系统之内(中脑导水管和四脑室及其出口)梗阻性脑积水,对于部分脑室系统之外梗阻(传统意义上的交通性脑积水)的ETV疗效和指征尚存在许多争论和疑问,这部分患者总的治疗现状仍然不为满意,有时甚至是处理十分棘手的问题。因此,在新的理论框架下,我们对于ETV治疗脑积水的适应症应该予以重新定夺,本文基于脑积水广义梗阻的概念基础上,进一步评价分析ETV治疗脑室系统之内和脑室系统之外梗阻性脑积水的适应症、临床疗效及其预后的重要影响因素。方法回顾性总结分析南方医院神经外科2004年6月-2011年8月172例ETV治疗脑积水患者的临床资料和影像学结果,随访10天-86个月(平均26.2个月),有152例患者获得随访和临床疗效的评估,根据不同病因、年龄、病程、梗阻部位、第三脑室底造瘘成功分数(ETVSS)以及有无分流史进行分组,并运用Kaplan-Meier和COX比例风险回归模型等方法对其临床疗效和预后影响因素进行统计分析。结果1、原发性中脑导水管梗阻、肿瘤和出血是本组梗阻性脑积水的最常见病因,其发生率分别为38.8%,32.2%,11.8%。2、随访10天-86个月(平均26.2个月),172例患者中有152例获得随访(88.4%),ETV总成功率79.6%,ETV治疗脑室系统之内梗阻性脑积水成功率为84.1%,并发症发生率11.8%。脑脊液漏是婴幼儿以及ETV治疗脑积水最常见的并发症(4.6%),无严重手术并发症和直接死亡病例。在ETV失败的31例患者,有26例发生在术后3个月以内(84%),另外远期失败的5例患者中,有2例内镜直视下发现首次造瘘口闭塞(40%)。3、152例患者共施行了155次ETV手术,其中145例顺利完成ETV手术,7例由于脑室内环境改变及标志性解剖结构辨认不清而导致ETV操作相对困难,有1例患者同时由于器械原因而未能满意完成手术。4、婴幼儿(IH,≤2岁)、少儿(YCH,2-18岁)和成人(DH,>18岁)不同年龄组的并发症发生率分别为28.1%,7.1%,7.7%,经R*C表χ2检验显示具有明显统计学差异(X2=10.3, P=0.006), IH组的并发症发生率明显高于其他两组患者。5、在本组ETV有效的119例患者中,术后3-6个月影像学复查66例患者中有44例脑室系统不同程度的缩小(66.7%),术后1-2年19例患者中有17例缩小(89.5%)；经R*C表χ2显示在不同年龄(χ2=6.38,P=0.041)和病程(χ2=8.14,P=0.017)各组间的3-6个月脑室变小发生率具有具有明显统计学差异,而不同梗阻部位、性别、ETVSS.分流史组间的脑室变小情况无明显统计学差异(均为P>0.05)。6、肿瘤(TH)、原发性导水管梗阻(PH)、出血(IVH)、感染(POH)和其他(OH)不同病因组的ETV成功率分别为93.9%,83.1%,50%,50%和72.7%,经Log Rank检验和Kaplan-Meier法生存分析显示：出血和感染后脑积水的疗效均明显不如原发性导水管梗阻和肿瘤相关性脑积水,具有明显的统计学差异(χ2=24.3,P<0.01)。7、婴幼儿(IH,<2岁)、少儿(YCH,2-18岁)和成人(DH>18岁)不同年龄组的ETV成功率分别为50%、88.1%、87.2%,经R×C表χ2检验显示其组间疗效的总体分布具有明显统计学差异(χ2=21.89,P<0.01)；Log Rank检验和Kaplan-Meier法生存分析显示：IH.YCH.DH三组患者ETV的2年有效率分别为55.7%,86.8%,87.1%,IH组的疗效明显劣于YCH和DH组,具有明显的统计学差异(χ2=22.74,P值<0.01)。8、中脑导水管(AQH)、四脑室及其出口(VOH)和脑室系统之外(EH)不同梗阻部位组的ETV成功率分别为85.8%、73.7%和50%,R×C表χ2检验显示其组间总体疗效具有明显统计学差异(χ2=13.91,P=0.001)；经Log Rank检验和Kaplan-Meier法生存分析显示：AQH组疗效明显优于EH组,具有明显统计学差异(χ2=17.18,P<0.001)。9、在脑室系统之外梗阻(EH)组的20例患者中,有12例患者ETV术前MRI表现为四脑室相对三脑室异常扩张和喇叭形中脑导水管出口,其中10例患者获得了良好手术效果,成功率83.3%,2例失败患者分别为ETV手术未满意完成和1例感染后脑积水；其他8例无此影像学特征患者(表现为管型导水管出口)均失败而需进一步分流手术治疗,经Fisher确切概率检验法显示不同影像学特征组间的疗效具有明显的统计学差异(P=0.001)。10、在表现为四脑室异常扩张或喇叭形中脑导水管出口的12例患者中,有1例感染后脑积水患者经腰穿CT脑池造影证实造影剂不能进入脑室系统以及基底池和幕上脑池,考虑脊髓蛛网膜下腔广泛粘连堵塞,并将这部分患者均归为脑室系统之外的近端脑池梗阻性脑积水(EXH)；经Log Rank检验和Kaplan-Meier法生存分析显示：EXH、AQH和VOH三组病人的ETV成功率分别83.3%、85.8%、73.7%,其组间疗效的总体分布无明显统计学差异(χ2=2.95,P=0.229)。11、三脑室底造瘘成功分数高分组(HES)、中分组(MES)、低分组(LES)的ETV成功率分别为94.8%、56.7%、40%,经R×C表χ2检验显示其组间疗效的总体分布具有明显统计学差异(χ2=32.52, P<0.001); Log Rank检验和Kaplan-Meier法生存分析显示：HES、MES、LES各组ETV的2年有效率分别94.3%、62.2%和40%,HES组疗效均明显优于MES和LES组(χ2=39.40,P<0.001)。12、分流组(VH)和非分流组(NVH)的ETV成功率分别为63.2%和82%,经χ2检验显示两组之间疗效无明显统计学差异(χ2=3.62,P=0.057)。另外分流(VH)组的19例患者中,有15例术前MRI有脑室系统内或近端脑池梗阻的影像学特征,其中12例选择ETV有效(80%),其他4例无梗阻征象者均ETV失败,经Fisher确切概率检验法显示两组间疗效具有明显统计学差异(P=0.009)。13、将年龄、病因、病程、并发症、分流史、梗阻部位等可能的预后影响因素纳入COX比例风险回归模型,并通过逐步回归分析法建立了年龄组、分流史、不同梗阻部位间的COX模型,其模型具有统计学意义(P<0.01),并且显示年龄组是ETV预后的最重要影响因素,IH组相对DH组6倍的ETV失败风险(HR6.49,95%CI2.78-15.17, P<0.01)。结论1、ETV是治疗脑室系统内(导水管和四脑室及其出口)和部分脑室系统之外梗阻性脑积水的有效手段,年龄是其预后的最重要影响因素,而ETVSS是有效预测其疗效的重要客观指标。2、“四脑室相对三脑室异常扩张和喇叭形中脑导水管出口”是ETV成功治疗部分脑室系统之外梗阻性脑积水的重要影像学特征,而近端脑池梗阻(四脑室出口-基底池)可能是其重要的作用机理。3、造瘘口和远端脑池梗阻是ETV治疗梗阻性脑积水远期失败的重要原因,失败患者二次手术时非常有必要内镜直视下探查造瘘口,而保持足够大并合理处理造瘘口是预防瘘口闭塞的重要举措之一。4、ETV是治疗部分分流障碍后脑积水的一种有效手段,而脑室系统内或近端脑池梗阻征象是其预后的最重要影响因素。5、脑室内环境改变和三脑室底较厚是导致困难造瘘的重要原因,术前充分预测内镜下脑室造瘘难度和把握手术技巧是顺利完成ETV手术的关键,必要时可以借助神经导航辅助定位。本研究的创新之处本文基于脑积水广义梗阻的概念基础上,评价分析ETV治疗脑室系统之内、外梗阻性脑积水的疗效及其预后影响因素,进一步证实了ETV治疗部分脑室系统之外梗阻性脑积水的有效性,特别是提出了其重要的影像学特征和可能的作用机理,使ETV的手术适应症进一步得到拓展,从而提高脑积水的总体外科疗效。