一、研究背景：慢性心力衰竭(CHF, chronic heart failure)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化,导致心室充盈和射血障碍而引起的一组以心功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复杂临床综合征,是各种病因导致心血管疾病的严重阶段,其患病率高,死亡率大,5年存活率与恶性肿瘤相仿,严重威胁着患者生命并严重影响患者生活质量。随着人口老龄化和急性心肌梗死后生存率的上升,慢性心力衰竭患者的数量迅速增加,因心力衰竭失代偿而住院的人数也相应增加。流行病学显示在最近几十年来慢性心力衰竭发病逐年增加,本世纪初在我国10个省市进行的15518例35-74岁人群的调查显示,我国成人症状性心力衰竭的患病率为0.9%,每年医疗花费巨大。CHF发生、发展的基本机制是心室重构,心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。CHF时神经—内分泌系统激活,主要表现在交感和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的过度激活,两大系统的激活在早期能代偿性增加心搏出量,促进血管收缩,维持血压,保证重要脏器的灌注,但长期兴奋反而增加心肌能量的消耗,加速心肌死亡,促进心室重构。目前治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统的激活,防止和延缓心室重构。大规模临床试验证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂可以阻断神经内分泌系统的激活、逆转心室重构,降低慢性心力衰竭患者死亡率,随着这些药物的推广应用,慢性心力衰竭的治疗取得了巨大的进展。但对于那些药物治疗无效的或疗效不明显的慢性心力衰竭患者,心脏再同步化治疗(CRT, cardiac resynchronization therapy)是一种优于人工心脏植入、心脏移植的新的治疗手段,可以提供房室顺序起搏,并且可达到心室同步化。国际上许多大规模临床试验已证实心脏再同步化治可改善心功能、逆转心肌重构、改善生活质量、降低死亡率,但最新研究表明CRT疗效不佳者的比例波动在18%至32%之间,并且CHF患者有很高的房/室性心律失常发生率,严重影响患者寿命及生活质量,CRT后如何对患者实行最佳管理,尤其是在如何优化药物和其它心力衰竭的治疗方面遇到了难题。随着生物工程技术的发展,-越来越多具有不同功能的植入式心脏电子装置投入市场,性能逐渐完善,能存储大量有价值的资料,比如提供器械的程控参数、功能状态、患者血流动力学变化,为心血管疾病的器械治疗带来了新的策略,治疗的方法、适应症也在扩大,在心力衰竭领域的应用更加普及,为植入后随‘访带来了巨大的医疗和经济负担。传统随访存在诸多问题,比如两次随访之间出现的问题不能及时发现,医生不能根据病情变化随时调整治疗方案,一旦错过最佳治疗时机,支付更多的医疗费用,研究显示67%的随访是正常的,随访占用病人和医生的时间。为了解决这些难题,远程监测技术也在植入式心脏电子装置中得到了应用,并在近几年内取得了迅速发展。百多力公司2001年推出的远程监测系统家庭监测(HM, Home Monitoring)最先进入中国市场,目前国内关于它的几项大型多中心研究也在进行当中。HM系统组成包括：(1)装置上具有内置的天线(用以传输数据)；(2)数据移动发射器(Cardio Messenger):供患者体外使用,它接收脉冲发生器的信息并通过数据网络向信息处理中心传输信息。患者终端的数据传输是应用GSM网络,99%的事件记录会在5分钟之内传输完成,该过程完全自动,不需要患者任何操作,只需要将数据移动发射器放置在身边即可。(3)信息处理中心：随时随地通过网络管理数据,并能通过网络来浏览监测到的实时数据信息。信息处理中心以无线的方式接收患者的资料,进行分析和贮存,也可直接发送给医生,医生可以读取信息处理中心储存的信息或直接接受紧急情况下的资料,对器械功能和患者疾患做出快速诊断,必要时作出适当的干预。而且还能在心脏事件和器械严重故障时,如脉冲发生器电池到达ERI、起搏电极阻抗过低或过高、感知振幅过低、CRT起搏比例过低、高频心房及心室事件、房颤负荷过高、电击治疗事件以及一些心衰设定的指标(如平均心室率、病人活动度、心率变、变异性等)等能自行启动事件触发的发送方式,信息处理中心可以实时监测到事件的具体情况,并作出相应的快速反应。HM系统可监测：(1)器械本身的完整性,如导线的阻抗是否在正常范围、电池剩余寿命、更换器械的时间。(2)器械的功能状态,如器械的各种设置参数、起搏器的起搏和感知功能是否正常、ICD是否有ATP治疗和放电、CRT起搏比例和同步顺序。(3)是否有心律失常事件发生,如是否发生室性早搏、短阵室速、室速、室颤、房扑、房颤、心律失常发生的频率和持续时间、器械是否干预心律失常、是否正当干预、有无不合理放电。(4)血流动力学指标：血压、胸腔阻抗等。(5)心衰监测器：病人活动度、心率变异性、休息时平均心率、平均心率、每小时室早、双心室起搏百分比%、左室阈值、房颤负荷。具备家庭监测功能的CRT,能存储大量有诊断价值的资料、监测心律失常等心脏事件和血流动力学等生理指标,还可以解读器械的功能状态、工作状态和程控参数,并通过无线卫星的方式把患者资料传到监测中心,进行分析处理,医生可以读取监测中心存储的信息,也可以直接接受紧急情况下的资料,对器械的功能及患者疾病状态做出快速诊断,及时的做出干预,它的有效性及可靠性也得到了验证。其似乎为如何优化个体优化药物治疗提供有利的参数依据。二、研究目的：基于具备家庭监测功能的CRT-P/D诸多优势,我们通过分析网络数据接收到的传输数据,分析报警事件相关数据,评估其在慢心力衰竭CRT治疗后的临床指导意义。三、研究对象和方法：1.入选2008年8月至2012年10月因慢性心力衰竭在我院行CRT-P/D治疗的患者39例,具备家庭监测功能的CRT-P/D19例(Biotronik, Berlin,Germany),其中男性13例,平均年龄58.16±11.49岁。普通CRT-P/D (Medtronic, St. Jude, USA)20例,其中男14例,平均年龄57.25±12.81岁。入选均符合CRT-P/D植入适应证：缺血或非缺血性慢性心力衰竭患者,经最佳药物治疗后,纽约心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级或非卧床Ⅳ级患者,并且QRS宽度≥120ms。分为家庭监护组和非家庭监护两组。2随访所有患者术后1周内在超声指导下进行CRT参数优化。非家庭监测CRT-P/D组,进行常规术后3、6个月入院随访,记录程控信息,根据事件、程控信息、患者临床症状及生命体征调整临床用药。家庭监测CRT-P/D组,根据心衰监测器网络统计数据及预警提示入院完善相关检查,然后调整临床用药。3观察指标所有患者术前和术后6月的LVEF,生命体征,纽约心功能分级,程控参数,房／室性心律失常事件,CRT双心室起搏百分比,休息及活动状态下的平均心率。“低双心室起搏”被定义为双心室起搏百分比<85%。室性早搏疗效判定采用ESVEM标准,即患者治疗前后自身对照,室性早搏较前抑制率大于70%,成对室性早搏较前抑制率大于80%,短阵室性心动过速较前抑制大于90%认为治疗有效。4药物治疗所有患者常规使用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂,均未使用正性肌力药物。4例缺血性心肌病患者经过冠脉血运重建术,时间超过1年,常规服用阿司匹林。糖尿病患者口服降糖药物,血糖控制平稳。高血压病患者调整ACEI剂量,房性心律失常患者加用胺碘酮,室性心律失常患者增加β受体阻滞剂剂量。5统计方法采用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验进行统计学比较,计数资料采用频率表示,组间比较采用皮尔森卡方检验或Fisher确切概率法。P值小于0.05被认为有统计学意义。四、结果：1临床资料家庭监测CRT-P/D组术后3月时间内共收集报警信息172条,其中诊断阵发性心房纤颤2例、非持续性室速10例(52.6%)、频发室性早搏17例(89.5%)、CRT双心室起搏百分比小于85%12例,休息状态下心室率大于80次/分10例。室性心律失常发现与基线资料基本一致。19例患者全部通过电话干预入院随访(平均5.05±0.97次/6月),完善相关检查、更改治疗方案、调整药物剂量,其中3例患者重置起搏器参数,1例患者3月、6月心功能较前无改善,依据心衰监测器提供生理参数,配合最优化药物治疗方案,心衰未进行性恶化,无再入院病例。非家庭监护CRT/P/D组,术后3月时入院程控发现阵发房颤2例,频发室性早搏18例(90%),CRT双心室起搏比例小于85%10例,夜间心率大于80次／分13例,更改药物剂量18例,心衰恶化再入院3例。2药物治疗后的心律失常及心功能变化药物治疗6月后家庭监测组所有患者CRT起搏比例均大于85%,阵发房颤发作频率显著降低,室性早搏改善率88.2%,非持续性室速改善率80%,休息时平均心室率62.68±1.70次/分。非家庭监护CRT-P/D组,6月后低CRT起搏改善率50%,阵发房颤发作频率显著降低,室性早搏改善率55.6%,平均夜间心率67.30±3.29次/分。术后6月家庭监测CRT-P/D组LVEF(40.42±3.73)％、LVEDD(59.21±5.64mm)非家庭监测CRT-P/D组LVEF(35.85±5.71)％、(65.85±5.4mm),两组有显著性差异(P<0.01)。五、结论：具备家庭监测功能的CRT-P/D指导临床用药可显著改善慢性心力衰竭患者心功能及房／室性心律失常。