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第一部分乳腺癌新辅助化疗改良根治术后不同病理淋巴结状态下放疗的作用研究目的:乳腺癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)改良根治术后放疗(postmastectomy radiotherapy,PMRT)的作用尚不明确。本研究旨在分析临床腋窝淋巴结阳性cⅡ-Ⅲ乳腺癌患者新辅助化疗和改良根治术后,不同病理淋巴结分期状态下放疗的价值。材料和方法:回顾性分析2000-2014年全国12家肿瘤中心的1963例cⅡ-Ⅲ(cT1-4N1-2M0)期乳腺癌患者的临床资料。患者均接受NAC和改良根治术,根据术后病理淋巴结状态分为 ypNO(pathological lymph node negative,ypNO),ypN1(one to three pathological lymph nodes involved,ypN1)和 ypN2-3(more than three positive pathological lymph nodes,ypN2-3)共3组,分析放疗对不同术后病理淋巴结分期患者的价值。采用卡方检验比较组间差异,采用Cox多因素回归和倾向配比评分(propensity score-matched analyses,PSM)综合分析 PMRT 对预后的影响。结果:全组患者中位随访72.9个月,5年局部控制率(Loco-regional control,LRC)、无病生存率(Disease-free survival,DFS)和总生存率(Overall survival,OS)分别为86.3%、67.5%和83.3%。Cox多因素分析显示患者病理N分期是OS的独立影响因素,PMRT 提高全组患者的 LRC、DFS 和 OS。519 例(26.4%)、617 例(31.4%)和827例(42.2%)患者接受NAC后病理分期分别为ypNO、ypN1和ypN2-3。共有1406例(71.6%)患者接受了 PMRT,其中ypNO组为259例(49.9%),ypN1组为 427 例(69.2%),ypN2-3 组为 720 例(87.1%)。在 ypNO 组中,PMRT 和未接受PMRT比较,显著提高了 5年LRC(98.0%和94.3%,P=0.039),但未提高5年DFS(89.0%和 84.8%,P=0.344)和 5 年 OS(93.9%和 95.5%,P=0.646)。在 ypN1 组中,PMRT 显著提高了 5 年 LRC(92.4%和 81.6%,P<0.001)和 5 年 DFS(76.8%和 66.8%,P=0.037),但未提高 5 年 OS(88.2%和 87.8%,P=0.494)。在 ypN2-3组中,PMRT 显著提高了 5 年 LRC、DFS 和 OS,分别为 81.4%比 52.4%(P<0.001)、54.4%比31.9%(P<0.001)和74.7%比57.6%(P<0.001)。采用倾向配比方法均衡放疗组和未放疗组患者临床特征后,结果仍然一致。进一步亚组分析显示PMRT提高临床Ⅲ期ypN1患者的OS。结论:临床腋窝淋巴结阳性Ⅱ-Ⅲ期乳腺癌患者NAC后PMRT提高所有患者的LRC;提高ypN1和ypN2-3患者的DFS,提高ypN2-3患者的OS。第二部分乳腺癌新辅助化疗改良根治术后放疗开始时间对预后的影响研究目的:本研究旨在分析接受新辅助化疗的局部晚期CⅡ-Ⅲ乳腺癌患者改良根治手术时间到放疗开始时间(Surgery to radiotherapy interval,SRI)对患者预后的影响。材料和方法:回顾性分析全国11家肿瘤中心1087例乳腺癌接受新辅助化疗和改良根治术后放疗的患者。用maxstat方法寻找手术到放疗间隔时间对预后影响的最佳界值。采用Cox多因素回归和倾向配比评分(Propensity score-matched analyses,PSM)分析手术距放疗间隔时间对预后的影响。结果:全组中位随访72.9个月,5年无病生存率(Disease-free survival,DFS)和总生存率(Overall survival,OS)分别为68.1%和81.8%。全组患者分为SRI≤18周(n=917)和SRI>18周(n=170)两组。多因素分析显示激素受体状态(P<0.001)、病理T分期(P<0.001)、病理N分期(P<0.001)和SRI(P=0.023)是DFS的独立影响因素。激素受体状态(P=0.013)、病理T分期(P=0.006)、病理N分期(P<0.001)、内分泌治疗(P=0.013)和SRI(P=0.001)是OS的独立影响因素。采用PSM均衡两组患者临床病理因素后,SRI≤18周的患者其DFS和OS仍然优于SRI>18周的患者。结论:新辅助化疗后乳腺癌患者改良根治手术到放疗间隔时间影响预后,患者应尽量在手术后18周内开始放疗。第三部分早期乳腺癌前哨淋巴结阳性患者腋窝非前哨淋巴结转移风险预测研究目的:研究分析前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)1-2个阳性乳腺癌患者中腋窝非前哨淋巴结(non-sentinel lymph node,NSLN)转移的影响因素并构建预测模型。材料和方法:回顾性分析我院2008年1月-2014年12月未行新辅助化疗前哨淋巴结1-2个阳性并进行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)的乳腺癌患者的临床病理因素。计数资料组间比较采用卡方检验,多因素分析采用logistic回归。采用曲线下面积(Area under the curve,AUC)和校正曲线对预测模型进行评估。结果:270例SLNB1-2个阳性乳腺癌患者中,87例(32.2%)存在NSLN转移。全组中位年龄46岁(21-80岁),中位SLN送检数目为4个(1-10个),中位腋窝淋巴结清扫数目为20个(10-41个)。单因素分析显示,病理分级、SLN宏转移、阳性SLN个数和阴性SLN个数是腋窝NSLN转移的影响因素。多因素分析显示,病理分级、阳性SLN个数和阴性SLN个数是NSLN转移的独立影响因素。乳腺癌NSLN转移Nomogram预测模型AUC值为0.70,预测概率≤15%的患者,假阴性率为10.5%。结论:Nomogram预测模型有一定应用价值,可以作为临床医师进行腋窝处理时的决策参考,对于NSLN转移概率低的患者可以避免行ALND或腋窝放疗。