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研究目的肌筋膜触发点(myofascial trigger points,MTrPs),又称激痛点,是造成慢性软组织疼痛的主要原因,主要表现为以局部疼痛和牵涉痛为主的自主神经症状和骨骼肌功能障碍。我们通过钝性打击加离心跑,成功创建了大鼠MTrPs模型。组织形态学和电生理学观察中发现了MTrPs的挛缩结节以及自发性电活动(Spontaneous electrical activity,SEA)。大量研究人员推测挛缩结节发生在运动终板,乙酰胆碱(Acetylcholine,ACh)的过度释放是导致SEA和挛缩结节产生的主要原因。然而,目前国内外相关研究尚未给出MTrPs的发生在运动终板的病理组织学实物证据。同时大量的MTrPs临床研究和系统评价表明,MTrPs的针刺治疗可有效改善躯体疼痛及功能障碍。如果MTrPs的产生是运动终板的功能异常导致,那么精准的MTrPs针刺治疗是否可更有效改善运动终板ACh的过量释放并降低SEA尚不清楚。MTrPs针刺可对MTrPs进行灭活,在临床MTrPs治疗过程中是否可通过监测SEA对MTrPs进行充分灭活并改善疼痛患者疼痛水平有待进一步研究。通过对以上的研究,可以使我们认识精准针刺MTrPs诱发局部抽搐反应以及MTrPs充分灭活在治疗MTrPs疼痛中的重要性及作用机制。与精准针刺MTrPs相对应的治疗方法是MTrPs远端的针刺。有研究人员提出MTrPs处远端的针刺对MTrPs疼痛也有一定的疗效。远端针刺机制主要是通过内源性的下行抑制系统发挥作用,比如脑啡肽和β-内啡肽的分泌,条件性疼痛调节(conditioned pain modulation,CPM)等。研究发现远端的针刺可导致内源性阿片系统某些蛋白表达发生变化,但尚不清楚对疼痛的影响。另远端针刺会对肌组织造成机械性损伤,兴奋Aδ和C类纤维,激活中缝大核等脊髓上痛负反馈调制机制,引起镇痛作用。这种负反馈调制机制也称为弥散性伤害抑制性控制(diffuse noxious inhibitorycontrols,DNIC),在人体研究中DNIC通常表述为CPM,表现为身体某一部位的持续性疼痛(条件刺激)可以抑制施于身体另一部位的伤害性刺激(实验刺激)所引起的疼痛感知,即为人们所熟悉的“以痛镇痛”现象。通过对CPM的研究,可以帮助我们了解远端非精准针刺MTrPs治疗过程中,CPM的是否镇痛调节中发挥作用。本研究通过乙酰胆碱酯酶(Acetylcholine esterase,ACh E)染色显示运动终板,证实MTrPs挛缩结节发生在运动终板,进一步通过ACh的测定、ACh E光密度值(Optical Density,OD)及肌电图观察运动终板功能状态。然后通过对比精准针刺MTrPs和针刺非MTrPs后,肌电图和生化物质的改变,探讨精确MTrPs针刺治疗的重要性。通过临床研究对比MTrPs干针针刺组、肌电图引导MTrPs干针针刺组和肌电图引导MTrPs湿针针刺组,分析MTrPs充分灭活及局部抽搐反应(Local Twitch Response,LRT)在疼痛治疗中的重要作用。最后通过CPM评估远端的疼痛刺激在内源性疼痛调节中的可能作用。全方位为MTrPs的发生、诊断和治疗该疾病提供最前沿的理论依据和科学的指导思路。研究方法研究一:将32只雄性Sprague-Dawley大鼠(平均年龄7周,体重220±24g)随机分为4组。两个对照组,空白对照组1(C1)和空白对照组2(C2)。两个模型组,MTrPs模型组1(M1)和MTrPs模型组2(M2)。模型组大鼠通过钝性损伤和离心运动建立MTrPs大鼠模型,打击位置为左腓肠肌(GM),共计打击8周,恢复4周。C1和M1用于测量样品中ACh蛋白的含量,而C2和M2用于ACh E染色(形态观察和ACh E OD测定)。大鼠麻醉后,通过肌电图确定MTrPs位置并对GM进行取材。通过ACh E染色对MTrPs进行染色观察,通过Elisa检测ACh浓度结合肌电图分析运动终板的功能状态。研究二:将48只雄性Sprague-Dawley大鼠(平均年龄7周,体重225±28g)分为4组。36只大鼠进行MTrPs造模干预。将12只大鼠分配到空白对照组(BC)组。MTrPs组通过钝性损伤和离心运动干预,打击部位为左GM 8周,恢复期为4周。建模后,将36只大鼠随机分为3组:MTrPs模型对照组(MC),MTrPs针刺组(DNM)和非MTrPs针刺组(DN-n M)。大鼠麻醉后,通过肌电图确定MTrPs位置并对GM进行取材。通过肌电图变化分析两种针刺治疗方式效果,通过Elisa检测ACh、n ACh R、ACh E浓度,通过Western Blot检测左侧腓肠肌MTrPs区域NGF、Trk A和左侧脊髓L4-L6 BDNF、Trk B蛋白的表达。研究二:在上海体育学院疼痛门诊和上海沪东医院疼痛科就诊的门诊病人。根据纳入和排除标准,最终筛选出符合本研究要求的45例颈肩痛患者。向所有参与试验的患者说明实验的目的、方案和流程,患者签署知情同意书。受试者随机分为三组,分别为MTrPs干针针刺组(DN组:反复针刺,抽搐反应消失后结束治疗),肌电图引导MTrPs干针针刺组(DN-EMG组:反复针刺诱发抽搐反应,肌电图波形消失后结束治疗),肌电图引导MTrPs湿针针刺组(WN-EMG组:针刺诱发抽搐反应给药,不反复穿刺,肌电图消失后结束治疗),分析三种治疗方式对肌电图和疼痛水平变化的影响。研究三:本研究招募了年龄在18-40岁之间没有肩颈部持续疼痛的病史的受试者,其中男性(n=23)和女性(n=22)。所有受试者实验前一周和实验过程中要求不能进行强烈的体育运动。受试者被告知详细的研究方案并签署了知情同意书。该研究获得当地伦理委员会(VN-20150051)的批准,并按照“赫尔辛基宣言”进行。这项研究是一项的随机对照研究,分两个阶段(条件性疼痛调节,Conditioned pain modulation,CPM和非CPM),两个阶段测试顺序随机选择,分隔24小时进行测试(第1天和第2天)。非CPM阶段,记录了优势侧冈下肌、旋前圆肌、腓肠肌压力疼痛阈值(PPT),并在冈下肌上施加相当于7cm VAS(PVAS7)的压力刺激,保持1分钟,以诱发局部疼痛和牵涉疼痛。压力刺激释放后,受试者在3D人体疼痛面积统计软件(像素点)上画出压力刺激引起的疼痛面积。在CPM阶段,在对侧小腿上施加80%Max VAS的袖带压力刺激(试验刺激),再次测量PPT和施加PVAS7测试疼痛面积。所有评估均在受试者处于俯卧位的情况下进行。研究结果研究一1.1.M1组和M2组MTrPs处有大量的SEA(正锐波、纤颤电位和束颤电位等神经源性或肌源性的损害电位)。量化EMG结果显示M1的SEA终板低电位的波幅和终板棘波的频率显著高于与C1。1.2.M1组MTrPs处ACh含量显著高于C1组(p<0.01)。M2组的ACh E OD值显著低于C2组(p<0.01)。此外,M2组中ACh E染色区域的肌纤维宽度大于C2组(p<0.05)。研究二2.1.与空白对照组相比,模型组大鼠SEA具有较高的波幅和频率。DN-M组治疗后,SEA的终板低电位和终板棘波的波幅和频率都显著降低(p<0.01)。此外,DN-n M组治疗后,SEA终板低电位波幅降低。组间比较,DN-M组SEA波幅和频率在干针针刺后显著低于其余两组(p<0.01)。2.2.干针针刺后,DN-M组ACh水平显著低于MC组(p<0.05),DN-M组ACh R水平显著低于MC组和DN-n M组(p<0.05)。DN-M组ACh E浓度明显高于其他三组(p<0.01)。2.3.模型组NGF、Trk A、BDNF、Trk B蛋白的表达升高,但针刺后未发现显著变化。研究三3.1.WN-EMG组虽可以通过药物迅速降低SEA和患者VAS水平,但药效过后SEA的波幅和频率以及患者疼痛水平并未得到良好改善。3.2.SEA的降低与疼痛的降低具有较高相关性。DN组和DN-EMG组更能有效降低SEA、患者疼痛水平和牵涉痛区域(p<0.01)。研究四4.1.CPM过程中,三块肌肉的PPT显著升高(方差分析:F(1,43)=40.73,P<0.01),但性别之间未发现显著性差异(p>0.05)。4.2.女性达到VAS7所需的压力(687.4±236.89 k Pa)显著低于男性男性(971.0±237.67 k Pa)。CPM前和CPM过程中没有发现VAS7压力发生显著性变化(p>0.05)。4.3.女性PVAS7引起的疼痛面积的百分比显著高于男性(P<0.05),CPM前和CPM过程中男女疼痛面积未发现显著性差异。结论:1.MTrPs在运动终板位置发现膨大变粗的肌纤维结构,与MTrPs的形态学吻合,证实了MTrPs发生在运动终板。运动终板处中ACh浓度增加和ACh E表达降低可能引起异常SEA和局部挛缩的主要原因。2.精准的MTrPs处干针针刺比非MTrPs的干针刺更能有效降低SEA的波幅和频率以及改善运动终板的生化水平。3.肌电图可作为MTrPs位置查找和MTrPs灭活状况的观察工具。借助肌电图在MTrPs处反复针刺,诱发局部的抽搐反应,可对MTrPs充分灭活,减轻疼痛。4.远端的疼痛效应(CPM)可以降低疼痛敏感性,但对重度疼痛和牵涉痛面积影响不明显。然而,与男性相比,女性需要较低的机械刺激达到VAS7,同时具有较大的牵涉痛区域。由于本研究实验操作是在正常受试者身上进行,如果受试者是患者的话,CPM对牵涉痛的面积影响可能会出现不同的结果。