目的:基于“脑-肠互动”假说,探讨腹部推拿对心脾两虚型原发性失眠患者脑功能核磁及脑肠肽的影响,分析腹部推拿治疗失眠的作用机制。方法:1.腹部推拿治疗心脾两虚型原发性失眠的疗效观察本研究以心脾两虚型原发性失眠(Heart and spleen deficiency type of primary insomnia,HSD_PI)为研究对象,开展小样本量临床观察。观察腹部推拿治疗HSD_PI患者的临床疗效。共收患者75例,脱落10例,剔除3例,终止试验2例。最终确定入组例数60例。按数字随机法,分为推拿组、药物组、推拿加药物组。按分组不同进行不同治疗,以匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)及健康睡眠智能管理系统(TPF)检测为效果评定标准,对入组、出组、随访数据进行统计学比较。通过SPSS19.0软件,采用单因素方差分析统计计量资料,采用卡方检验统计计数资料。2.腹部推拿对HSD_PI患者脑功能核磁检测的影响本研究招募HSD_PI患者20人,招募健康志愿者20人。试验分组包括,健康组(志愿者)、患者组(治疗前)、治疗组(治疗后),每组20例。患者组分别与健康组和治疗组进行组间比较。选用静息态脑功能核磁进行数据采集,采用局部一致性分析法、比率低频振幅分析法、种子相关分析法进行分析。采用Dpabi软件在Metlab上进行图像预处理,采用SPM12软件进行图像统计,采用Xjview软件进行图像分析。3.腹部推拿对HSD_PI患者下丘脑质子波谱的影响本研究招募对象及分组与脑功能核磁检测研究相同。在完成静息态脑功能核磁后,患者直接进行质子波谱检测,目标区域为下丘脑。确定采集数据N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、肌酸/附加肌酸(Cr/pCr)、胆碱复合物(Cho)、肌醇(Ins1)的位移值后进行测量。数据测量采用的是半定量分析法,比较各物质的相对值NAA/Cr;Cho/Cr;Ins1/Cr;pCr/Cr,计量资料采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验。并完成了NAA/Cr与PSQI的线性相关性分析。4.腹部推拿对HSD_PI患者脑肠肽的影响本研究招募对象及分组与脑功能核磁检测研究相同,开展临床小样本量脑肠肽(BGP)研究。采用酶联免疫法观察患者组与健康组及治疗组的血清P物质、脑啡肽、食欲刺激素、神经肽Y、胶原纤维酸性蛋白的变化,统计方法同上。并完成了BGP与PSQI的线性相关分析。5.部推拿对HSD_PI患者血清核磁共振氢谱代谢组学的研究本研究招募对象及分组与脑功能核磁检测研究相同,开展临床小样本量血清核磁共振氢谱代谢组学研究。分析各组间共有代谢物,差异代谢物、潜在代谢生物标志物及代谢通路,数据采集使用的是超导核磁共振波谱仪,原始数据处理采用MestReNova-12.0.3-21384软件。利用SIMCA-P14.0软件完成多元统计分析中的主成分分析和正交偏最小二乘分析。利用MetabaAnlyst4.0数据库借助在线代谢数据,http://www.metaboanalyst.ca,完成代谢通路分析。结果:1.腹部推拿治疗HSD_PI的疗效观察推拿组、药物组、推拿加药物组,各组患者进行基线比较年龄、性别、焦虑量表标准分、抑郁量表标准分、PSQI、AIS及TPF组间比较无差异,符合临床研究要求。疗程结束后,各组组间进行PSQI、AIS及TPF睡眠参数(睡眠总时间、深睡眠时间、离床总时间、睡眠综合评分)比较,无统计学差异(P>0.05)。各组入组、出组、随访比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明腹部推拿、药物治疗在HSD_PI治疗上效果较好,尤其促进患者深睡眠,改善觉醒状态上疗效较为明显。患者在随访时疗效确切,因未排除患者出组后用药情况,因此不做讨论。2.腹部推拿对HSD_PI患者脑功能核磁的影响在腹部推拿治疗HSD_PI患者临床疗效确切的前提下,进行了fMRI研究。患者组与健康组比较脑区局部一致性在左右岛叶、左右颞叶中下回、左右壳核、右侧颞叶中上回、右侧苍白球、右侧海马等19个区域降低;在左侧颞中上回颞极、左侧眼眶部额下回等3个脑区升高;神经元振幅在右侧岛叶、右侧壳核、右侧皮层扣带中部、右侧前扣带皮层上部、右侧尾状核等9个区域神经元耗氧量下降。在右侧角回、左右侧楔前叶、右侧中央后回4个脑区神经元耗氧量升高。下丘脑视交叉上核与左侧扣带皮层、左右侧海马旁回、右侧颞叶上回等6个脑区功能连接减弱。经推拿治疗后患者在左侧颞上、中、下回,左侧缘上回、左侧颞上回颞极、右侧旁中央小叶、左侧角回、右侧中央前后回等13个脑区神经功能一致性提高;左右额叶皮层直回、右侧眶部额中回等7个局域一致性下降。左右侧海马旁回、左侧海马、左右侧嗅皮层、左侧小脑4、5区、左侧中央后回、左侧缘上回、左侧中央前回等13个脑区神经元耗氧量增加。在右侧眶部额中回、右侧旁中央小叶、右侧楔前叶、右侧中央后回、等7个脑区神经耗氧量降低。在与SCN功能连接分析上具有提高与海马旁回的功能连接的趋势,但未形成统计学差异。3.腹部推拿对HSD_PI患者下丘脑质子波谱的影响结果显示HSD_PI患者在下丘脑区,与健康组比较NAA、Cho浓度均降低,差异具有统计学意义(P<0.05),Ins1和pCr比较无差异。推拿治疗后,患者组与治疗组比较NAA升高,差异具有统计学意义(P<0.05);Cho有升高趋势,但无统计学差异(P>0.05)。Ins1和pCr无变化。提示HSD_PI患者下丘脑区神经元活性降低,经腹部推拿治疗后升高了NAA含量,且经线性回归分析,NAA/Cr与PSQI呈线性负相关,这间接表明腹部推拿提高了失眠患者下丘脑区神经元活性,改善了下丘脑功能,与失眠患者睡眠状况改善呈正相关。Cho在治疗后有升高趋势,但没有统计学差异,或许与患者失眠状态的改善程度相关。4.腹部推拿对HSD_PI患者脑肠肽的影响结果显示,健康组、患者组、治疗组比较,P物质、脑啡肽、食欲刺激素患者组外周血清含量增加,经推拿治疗后含量降低,但没有恢复到正常状态(与健康组比较差异具有统计学意义P<0.05)。神经肽Y患者组含量较健康组比较降低,治疗后外周血请含量增高,但也没有恢复的正常状态。这与临床治疗结论基本相符。另经线性回归分析,P物质、脑啡肽与PSQI呈线性正相关。从脑肠互动角度解释了腹部推拿治疗失眠的BGP机制。患者组与健康组外周GFAP比较含量升高,经推拿治疗后GFAP降低,表明推拿起到了抑制外周血清GFAP含量的作用,对患者维持脑内环境稳态起到了作用。5.腹部推拿对HSD_PI患者血清核磁共振氢谱代谢组学的研究我们通过代谢组学研究,发现了包括组氨酸、谷氨酸、甘氨酸、色氨酸、天冬酰胺等40种共有代谢物,通过差异性分析筛选了组氨酸、甘氨酸、色氨酸、谷氨酸、天冬酰胺等24种差异代谢物,通过组间比较最终确定了组氨酸、天冬酰胺、肌酸、甘油、牛磺酸、甘氨酸、色氨酸等10种具有研究价值的差异代谢产物,并完成了差异性代谢通路图,确定了甘氨酸通路在促睡眠代谢通路中意义重大。最终证明腹部推拿可有效的调节与睡眠相关代谢物,同时在调节脂代谢方面发挥了作用。结论:本试验以“脑肠互动”为假说,从临床疗效观察、脑功能影像学、脑质子波谱、脑肠肽、血清代谢组学五个方面进行分析,得到结论如下:1.腹部推拿可改善心脾两虚型原发性失眠患者的睡眠质量,尤其是可以延长患者的深睡眠时间,降低觉醒发生几率。2.通过fMRI检测,证实了腹部推拿治疗HSD_PI与升高了与觉醒次数呈负相关的脑区活性,降低了与睡眠严重程度呈正相关的脑区功能有关。3.通过MRS检测,间接证实腹部推拿可提高了失眠患者下丘脑神经元活性,改善了患者失眠状态。且验证了NAA/Cr与PSQI得分呈线性负相关。4.通过脑肠肽检测,验证了腹部推拿可改善外周血清中BGP的分泌紊乱,其中ENK、SP与PSQI具有线性正向回归关系。5.通过代谢组学分析,究发现了40种健康、失眠、推拿治疗后人群的共有代谢物,24种差异代谢物(10种具有研究价值),确定了6条差异代谢通路,筛选出甘氨酸通路在腹部推拿促睡眠代谢通路中意义重大。6.另外,证实了腹部推拿可改善与学习记忆有关的脑区功能,可调节与学习记忆有关的脑肠肽。验证了腹部推拿对HSD_PI患者脂代谢通路的调节作用。总之,腹部推拿治疗HSD_PI的作用机制主要是改善了与睡眠相关脑区功能活动,提高了生物钟调节中枢活性,改善了血清脑肠肽紊乱,激发了诱导睡眠相关的代谢通路,最终起到治疗作用的。其在改善患者的过度觉醒,促进患者深睡眠方面作用明确。另外,本研究为腹部推拿改善患者健忘症状,调节脂代谢紊乱方面提供了试验验证。