第一章 股直肌在髋关节直接前方入路中的应用解剖学观察研究背景和目的:由于髋关节前侧肌肉配置极不规则,而且体位变动和术中牵拉会导致解剖结构之间的毗邻关系发生改变,因此DAA对于初学者而言存在较大的困难和较长的学习曲线。股直肌是构成DAA深层间隙的主要肌肉,股直肌的毗邻关系影响到整个DAA的显露过程,如何正确地处理股直肌及其毗邻关系是完成DAA最重要的也是最困难的步骤,目前尚缺乏相关的研究与报道。本研究的目的是通过在尸体标本中模拟DAA显露过程,观察股直肌的形态其毗邻关系的变化,为髋关节前路手术的安全操作提供解剖学依据。方法:应用6具经过福尔马林固定的成年湿性尸体标本,按照髋关节DAA入路的手术途径进行逐层解剖分离,观察股直肌形态及其毗邻解剖关系的变化。结果:①位于内下方的缝匠肌和外上方的阔筋膜张肌构成DAA第一层,两肌共同发起自髂前上棘,在起始部形成联合肌腱,没有明显肌间隙,在距离髂前上棘约(50±5.6)mm处两肌开始逐渐分开,分别走向大腿内外侧。股直肌肌腹从缝匠肌和阔筋膜张肌分叉处穿出,体积较大,位于大腿前侧正中区域。②股直肌直头起自髂前下棘,位于浅层联合肌腱的下方,起始段腱性部分长约(50.3±6.2)mm,宽度约为(10±3.3)mm,沿股前区中线下行,远端肌腹部分走行于大腿正中皮下。臀中肌发起自髂骨上半部,呈扇形止于股骨近端的大转子背外侧面。臀中肌前上部分位于皮下,其前缘覆盖股直肌。臀中肌前缘与股直肌之间不是并列平行关系,从横断面观察臀中肌前缘覆盖着股直肌的外侧半,两组肌肉构成DAA入路的深层肌间隙。③股直肌以粗大腱性直头起自髂前下棘凸起部,扁阔的返折头起自髋臼内上方,两个起点的交汇点距离髂前上棘约(20±3.5)mm。股直肌近端(26±32)mm部分与髂腰肌相毗邻,髂腰肌从盆腔前方穿出后紧贴髋关节前内侧关节囊走行,髂外动脉和股动脉从髂腰肌与股直肌间隙内移行、穿出。④股动脉沿髂腰肌股直肌间隙内后侧走行,距离股直肌内侧缘的平均距离为(28±6)mm。旋股外侧动脉发起于股深动脉的起始部,升支沿着股直肌外侧缘上行至股直肌与股外侧肌之间分成2～3个细小分支,并组成血管网。⑤髋关节前关节囊起始于髋臼上缘的盂唇,完整包裹整个前侧股骨头颈部,止于转子间线。内侧关节囊被股直肌起始部覆盖,需用锐刀将股直肌返折头向内侧剥离,才能显露关节囊的内侧部分。前侧关节囊的远端被股外侧肌覆盖。⑥切除前关节囊可显露股骨头的面积约占整个股骨头表面积的1/3～1/4,大部分股骨头位于髋臼窝内不能直接显露,锯断股骨颈后从前方取出股骨头较为困难。该入路股骨颈的前面、内侧面能得到充分显露,股骨颈截骨的操作空间也较大。股骨颈的内侧面邻近髂腰肌,股骨颈的外侧面邻近股骨大转子肩部,股骨颈后侧面邻近髋臼后壁,在截断股骨颈时,内外侧面都应当用拉钩妥善保护。结论:股直肌直头、返折头及近端交汇移行部是直接前方入路操作最困难的解剖部位,正确辨识股直肌毗邻关系是完成DAA入路的关键点。第二章 侧卧位直接前路全髋置换术后假体位置的影像学评估研究背景和目的:全髋置换采用直接前侧入路(direct anterior approach,DAA)具有保留外展肌群和术后快速康复的优点,但是在平卧位开展DAA对髋臼和股骨的显露有限,由此导致假体对线不良和术中并发症较多。近年来有学者已经尝试在侧卧位下进行DAA全髋置换,并推测侧卧位可能更有益于术中假体的准确安装,但是目前尚缺乏有关侧卧位DAA全髋置换术后假体位置的对照性研究,本课题将其与临床常用的后外侧入路(posterolateral approach,PLA)THA术后假体的影像资料作比较,目的是评估采用侧卧位DAA方法安放假体的准确性。材料与方法:对本院2015年1月～2016年8月收治的192例终末期髋关节病患者,男109例,女83例,年龄60～81岁,随机分成两组:102例采用DAA入路;90例采用PLA入路。随访时间4.1～5.6年,平均5.1年。所有患者术后摄片和股骨近端CT检查,图片资料应用PAC(Picture Archiving and Communication Systems,PAC)软件处理,分别对两组髋臼杯的前倾角、外展角、旋转中心水平移位距离、旋转中心的垂直移位距离、臼杯位于Lewinnek安全区内的例数、臼杯位于“靶向角度”内的例数、股骨柄在冠状位和矢状位的中置率、股骨柄的前倾角、柄-髓腔匹配率、股骨偏心距的差异、小转子-泪滴间距、关节脱位、假体周围骨折、松动、异位骨化进行评估。结果:DAA组臼杯前倾角为(14.3°±4.2°),PLA组为(8.6°±3.8°),DAA组臼杯前倾角比PLA组大(P=0.001);DAA组臼杯外展角为(41.3°±3.2°),PLA组为(41.5°±3.3°),P=0.454。DAA组有96例(94%)前倾角和外展角都位于Lewinnek安全区内,PLA组为83例(92%),P=0.602。DAA组臼杯前倾角有82例(80.4%)位于靶向前倾角区间,PLA组为59例(65.6%),P=0.020;DAA组臼杯外展角有90例(88.2%)位于靶向外展角区间,PLA组为73例(81.1%),P=0.169;DAA组臼杯有74例(72.5%)前倾角和外展角都位于靶向角度区间,PLA组为48例(53.3%),P=0.006。DAA组髋臼假体旋转中心水平移位距离为(0.80±0.13)mm,PLA组为(0.73±0.11)mm,P=0.122。DAA组髋臼假体旋转中心垂直距离为(0.85±0.07)mm,PLA 组为(3.96±0.21)mm,P=0.031。DAA组股骨柄在冠状位中置率为93.1%,PLA组为94.4%,P=0.709;DAA组股骨柄在矢状面中置率92.2%,PLA组为95.6%,P=0.332。DAA组股骨柄的前倾角为(11.2°±1.3°),PLA 组为(11.8°±1.1°),P=0.708。DAA 组有 89例(87.2%)髋股骨柄与股骨髓腔匹配良好,PLA组为78例(86.7%),P=0.904。DAA组术后患侧股骨偏心距与健侧的差异平均值为3.1mm,术后重建率为89.8%;PLA组术后患侧股骨偏心距与健侧的差异平均值2.9mm,术后重建率为88.9%,P=0.602。DAA组双下肢长度差异的平均值为(2.5±0.5)mm,93例肢体长度差异小于5mm,可接受率为91.2%;PLA组双下肢长度差异的平均值为(2.8±0.3)mm,80例肢体长度差异小于5mm,可接受率为88.9%;两组间双下肢长度差异的可接受率没有显著性差异(P=0.596)。两种入路影像学可观察到的并发症包括:DAA组有一例术中大转子骨折,予以钢丝缝扎,3个月后完全愈合;另有1例在安装股骨柄时引起股骨距骨折,骨折线位于小转子上方,不影响假体稳定性,没有做特殊处理。PLA组1例骨折大转子尖部撕脱骨折,2例股骨距骨裂纹骨折,一例发生术后脱位。到末次随访时,两组均没有假体松动、下沉。DAA组有7髋出现异位骨化,PLA组为6髋,两组间异位骨化率没有显著性差异(P=0.957)。结论:(1)从髋臼侧假体位置分析,侧卧位DAA臼杯的前倾角和外展角更接近靶向角度,旋转中心的垂直移位更小,髋臼假体定位的准确度比PLA入路高。(2)从股骨侧假体位置分析,在侧卧位行DAA全髋置换股骨侧操作是安全、便捷的,能够取得与PLA入路相似的股骨柄中置率和髓腔匹配可接受率,不会增加柄的对线不良和假体周围骨折的风险。第三章 侧卧位直接前方入路全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直的疗效分析研究背景和目的:全髋置换是治疗强直髋最有效方法,由于强直髋解剖和病理生理的改变给THA的手术显露和假体安装都带来很大困难,与普通置换相比较,强直髋置换的手术难度和风险性都显著增高。因此,对于强直髋置换,选择一种合适的手术入路和体位以改善显露、降低手术并发症,显得尤为重要。近年来有文献报道侧卧位DAA-THA具有创伤小、脱位率低的优点,在普通髋置换能够取得较好的临床效果。但是,对于像强直髋这种活动度丧失、畸形重的髋关节病变,采用侧卧位DAA-THA是否安全有效?是否能让患者获得最大裨益?目前尚缺乏系统性研究。本研究通过比较侧卧位DAA和PLA全髋置换治疗AS强直髋的临床资料和随访结果,目的是评价侧卧位DAA-THA应用于强直髋的治疗效果。材料与方法:回顾性分析2014年3月至2018年6月采用全髋置换治疗的128例AS伴髋关节强直患者,其中男109例,女19例;年龄26～66岁,平均43岁;88例为纤维性强直,34例为骨性强直。按照手术入路不同分成两组:72例采用侧卧位直接前方入路,年龄(43.6±11.3)岁;56例采用传统的后外侧入路,年龄(42.4±12.5)岁。比较两组的切口长度、手术时间、失血量、输血病例数、肌酸激酶、ΔCRP值、VAS评分、阿片类止痛药用量、髋关节总活动度和屈曲度、Harris评分、外展肌力、BASFI评分、髋臼杯的前倾角和外展角、股骨柄的中置率和手术并发症情况。结果:DAA 组的切口长度较 PLA 组短[(8.6±1.6)cm 与(12.8±1.8)cm]、手术时间较PLA组短[(82± 15)min与(96±19)min]、手术失血量较PLA组少[(486±40)ml 与(620±50)ml]、输血率较 PLA 组少(20.8%与 60.7%)、术后第一天晨5:00AM肌酸激酶较PLA组低(506u/L 与972u/L)、ΔCRP值较PLA组小[(32±3.7)u与(45±3.8)u],有显著差异。DAA组术后第一天和第五天VAS评分低于PLA组;术后1个月以后两组无统计学差异。DAA组有43例(59.7%)术后不需要额外的杜冷丁止痛,PLA组有21例(37.5%),P=0.013。DAA组阿片类药物使用总剂量为3400 mg,PLA组为4600 mg,P=0.021。随访2～6年,平均4.3 ± 1.4年。DAA组术后2个月总活动度为(120.6°± 16.2°),屈曲度为(74.7°±13.6°);PLA组术后2个月总活动度为(90.5°±13.2°),屈曲度为(60.4°± 11.4°),两组无显著差异。两组的总活动度和屈曲度在术后1年和末次随访时均没有统计学差异。Harris评分:DAA组术后1个月为72.2±5.3,PLA 组为 63.8±4.2;DAA 组术后 2 个月为 81.2±5.2,PLA 组为 78.8±4.5,术后一个月和两个月评分有显著差异;但两组术后1年以后无统计差异。DAA组术后2个月时外展肌肌力优良率为72%,PLA组为31%,P=0.000;DAA组术后6个月时外展肌肌力优良率为86%,PLA组为54%,P=0.01;两组间1年以后的外展肌肌力优良率无显著差异。DAA组和PLA组的BASFI评分在末次随访时都较术前有明显降低,但无显著差异。X片测量DAA组髋臼杯前倾角(18.9°±2.1°)较PLA组(12.6°±1.9°)大,有统计意义。DAA组臼杯外展角(42.6°±2.6°)与PLA组(43.1°±2.1°)比较差异无显著性。DAA组股骨柄柄的中置率为91.7%,PLA组柄的中置率为92.9%,无显著差异。DAA组术中并发症包括3例股骨近端骨折,1例TFL撕裂。PLA组术中并发症包括2例股骨距骨折,3例髋臼侧过度磋磨致骨缺损(2例后壁,1例前上壁)。DAA组术后并发症包括1例切口红肿,2例LFCN损伤,2例小腿DVT。PLA组术后并发症包括3例DVT,1例切口感染,2例脱位,。DAA组8髋(11.1%)出现异位骨化,Brooker Ⅰ级5髋,Ⅱ级3髋;PLA组15髋(26.8%)出现异位骨化,Brooker Ⅰ级8髋,Ⅱ级6髋,Ⅲ级1例。DAA组异位骨化发生率较PLA组低(P=0.022)。结论:对于AS合并髋关节强直患者,采用侧卧位DAA-THA,创伤小,手术并发症少,早期功能好,值得临床推广。