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第一部分:急诊经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂诱导的急性肾损伤的危险因素分析目的:目前关于对比剂诱导的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)的研究主要立足于择期行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者,而行急诊PCI的患者术后出现CI-AKI的危险因素目前尚不完全明确。本研究将在中国人群中探索急诊PCI术后CI-AKI的危险因素。方法:选取2013年1月至2015年6月于中国医学科学院阜外医院行急诊PCI的患者共1061例纳入研究。将所有患者分为CI-AKI组和非CI-AKI组,进行单因素和多因素分析确定急诊PCI术后发生CI-AKI的危险因素。CI-AKI定义为接触碘对比剂后3日内,与基线水平相比,血肌酐值(serumcreatinine,SCr)增高≥25%或≥0.5 mg/dL(44.2 μ mol/L)。结果:行急诊PCI的患者CI-AKI发生率为22.7%(241/1061)0Logistic多因素分析显示体表面积(body surface area,BSA)[OR 0.213,95%CI:0.075-0.607,P=0.004],心肌梗死史[OR 1.642,95%CI:1.079-2.499,P=0.021],术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)[OR 0.969,95%CI:0.944-0.994,P=0.015],术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)[OR0.988,95%CI:0.976-1.000,P=0.045],术前估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)[OR 1.027,95%CI:1.018-1.037,P<0.001],于左前降支(left anterior descending,LAD)置入支架[OR 1.464,95%CI:1.000-2.145,P=0.050]和应用利尿剂[OR 1.850,95%CI,1.233-2.777,P=0.003]是行急诊PCI的患者术后发生CI-AKI的独立预测因素。结论:在行急诊PCI的患者中,伴有MI史、BSA较小、术前LVEF、Hb水平较低、术前eGFR较高、于LAD置入支架以及应用利尿剂的患者术后发生CI-AKI的风险较高。第二部分:行急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者血浆大内皮素-1水平与对比剂诱导的急性肾损伤的相关性分析目的:随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术广泛应用于冠心病的治疗,对比剂诱导的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)已成为冠脉介入治疗的严重并发症之一。研究证明血管内皮功能紊乱是CI-AKI发生的重要机制,本研究将探索行急诊PCI的冠心病患者血浆大内皮素-1水平与术后CI-AKI的相关性。方法:选取2013年1月到2015年6月于中国医学科学院阜外医院行急诊PCI的患者共1061例纳入研究。根据大内皮素-1分布将患者分为低水平、中等水平和高水平三组,分析三组患者基线资料和介入操作特征,以及三组间CI-AKI发生率和术后6月、12月复合终点事件(包括非致死性心肌梗死、再次血运重建、脑卒中和全因死亡)发生率的差异,并进行logistic分析明确CI-AKI的危险因素。CI-AKI定义为接触碘对比剂后3日内,与基线水平相比,血肌酐值(serum creatinine,SCr)增高≥ 25%或≥ 0.5 mg/dL(44.2 μ mol/L)。结果:行急诊PCI的患者术后CI-AKI发生率为22.7%(241/1061)。CI-AKI发生率和6月、12月复合终点发生率在大内皮素-1低、中、高水平的患者中有明显的统计学差异(P分别为0.001,<0.001和0.026)。高水平大内皮素-1的患者CI-AKI发生率显著高于低水平(P<0.001)和中等水平者(P=0.008)。校正其他变量后,大内皮素-1不论作为连续性变量还是分类变量均显著增加急诊PCI术后CI-AKI的风险。结论:高水平大内皮素-1与急诊PCI患者术后CI-AKI的发生密切相关,血管内皮功能紊乱可能是CI-AKI发生发展的重要机制。第三部分:急诊经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂诱导的急性肾损伤新型风险评估模型目的:目前冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后发生对比剂诱导的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)的风险评分系统大多基于行择期手术的病例资料,并不完全适用于行急诊PCI的患者,而行急诊PCI的患者术后发生CI-AKI的危险因素及其累积效应尚未在大型队列研究中得到很好的探索。本研究的目的是在行急诊PCI的患者中建立一种新的CI-AKI风险评估模型用以评估急诊PCI患者术后CI-AKI的发生风险,并对新建立的风险模型进行初步验证,以便更好地预防急诊PCI患者术后CI-AKI的发生。方法:本研究将2013年1月至2015年6月期间于中国医学科学院阜外医院行急诊PCI的患者共1061例纳入研究。按照手术的时间将所有入选的患者分为两组人群:推导并建立新型风险评分系统的推导组人群(n=761)和对风险评分系统进行初步验证的验证组人群(n=300)。本研究中CI-AKI定义为以下三者之一:一,与基线血肌酐值(serum creatinine,SCr)相比,患者术后72小时内SCr升高≥25%;二,与基线SCr相比,患者术后72小时内SCr升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L);三,与基线SCr相比,患者术后7日内SCr升高≥0.5mg/dL(44.2μmol/L)。探索并根据最适宜急诊PCI患者的定义建立此新型风险模型。结果:根据CI-AKI的不同定义,急诊PCI术后CI-AKI的发生率分别为23.5%(定义一即术后72小时内SCr升高≥25%),4.3%(定义二即术后72小时内SCr升高≥0.5 mg/dL或44.2 μ mol/L)和7.0%(定义三即术后7日内SCr升高≥0.5 mg/dL或44.2μmol/L)。鉴于定义一的高敏感性和定义二对晚发CI-AKI具有较大漏诊率,本研究中新型风险模型的建立依据定义三。在行急诊PCI的患者中建立的CI-AKI新型风险评分系统由6个变量组成,各变量及赋值为:体表面积<1.6 m2(3分),短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)/中风史(3 分),白细胞计数(white blood cell count,WBC)>15.00X 109/L(2 分),估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<60ml/min·1.73m2(3 分)或基线 SCr>133μmol/L(4 分),应用主动脉内球囊反搏术(intro-aortic balloon pump,IABP)(3分)和应用利尿剂(7分)。新型风险评分模型无论在推导组人群还是验证组人群均显示出了良好预测性(推导组人群:c-统计量=0.846,95%CI:0.791-0.901;验证组人群:c-统计量=0.845,95%CI:0.788-0.902)。根据新型风险模型对急诊PCI患者进行CI-AKI风险分层:低风险组(≤5分),中等风险组(6至10分),高风险组(11至15分)和极高风险组(≥16分)。在行急诊PCI的患者中CI-AKI的发生率随着风险分级的增加呈指数形式增长(P<0.001)。结论:新型风险评分模型应用简单,可准确预测急诊PCI患者术后CI-AKI的发生风险并对患者进行CI-AKI风险分层。