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背景与目的2型糖尿病(Type2diabetes mellitus，T2DM)发病率高，其可以引起多种并发症，其中T2DM伴非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患者多见，长期高糖毒性加上高脂毒性会导致内环境的紊乱，加速糖尿病大血管病变的进展，增加了心脑血管事件的发病率及死亡率；另外，会加速脂肪肝的纤维化进展，导致肝硬化、肝癌等。研究T2DM伴NAFLD的发病机制对于防治NAFLD的形成有着重要的意义。T2DM的治疗常用的药物中有胰岛素促泌剂和外源性胰岛素补充治疗，两种不同来源的胰岛素在机体内的循环方式有所不同，那么研究降糖药物在降糖的同时，对合并的NAFLD有何影响，是值得探讨的一个临床重要问题。胰岛素是治疗T2DM的重要药物之一，降糖效果肯定。胰岛素是重要的糖、脂代谢调节激素；此外，胰岛素还是一种合成激素，可以促进脂肪合成。外源性胰岛素皮下注射后经体循环然后进入肝脏代谢；因此，使用胰岛素治疗T2DM，在降低血糖、调节血脂的同时，是否会加重高胰岛素血症?在高胰岛素血症的背景下是否会加重肝脏的脂质量沉积?胰岛素促泌剂是另一类临床上应用广泛的降糖药，是促使胰腺自身分泌胰岛素，经门脉系统首先进入肝脏代谢，然后进入体循环。有研究表明，胰岛素促泌剂中的代表性药物均有不同程度的减轻胰岛素抵抗或降脂的作用，那么究竟胰岛素促泌剂对糖尿病脂肪肝有多大的影响呢？对于T2DM合并NAFLD的患者，该如何选择更合适的降糖方案，本研究围绕着这些问题进行探讨。本研究借助彩超检查筛选T2DM伴NAFLD的患者，断面调查使用胰岛素或胰岛素促泌剂降糖治疗的患者脂肪肝患病率的差异。进一步研究，将T2DM伴NAFLD的患者分为胰岛素治疗组和胰岛素促泌剂治疗组，继续予以胰岛素和胰岛素促泌剂治疗，半年后随访，观察胰岛素治疗组和胰岛素促泌剂治疗组对肝脏脂肪沉积的影响，为T2DM伴NAFLD患者的治疗方案提供理论依据。方法1.研究对象选择我院内分泌科2012年4月－2013年12月在门诊和住院确诊为T2DM、行彩超检查伴NAFLD的患者438例，其中男性218例，女性220例，年龄35－69岁，病程2－10年。糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)的诊断标准；NAFLD的诊断符合2010年1月中华医学会肝病学分会中《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的标准。入选本研究前以书面文字形式告知患者及家属并签署知情同意书。2.分组：2.1A组：胰岛素治疗组：调查时已使用胰岛素治疗半年以上，共240例B组：胰岛素促泌剂治疗组：调查时已使用胰岛素促泌剂治疗半年以上，共198例通过彩超检查，横断面调查两组患者脂肪肝的患病数量的差异。2.2对A、B两组患者中有脂肪肝的患者，从每组中选择113例患者，使其BMI指数、脂肪肝轻重程度、病程、血脂、血糖等指标相匹配。A组继续使用胰岛素治疗；B组继续使用胰岛素促泌剂治疗；两组患者除降糖药物外，不使用降脂药及影响肝脏代谢的药物。两组患者的血糖控制目标为：FPG6-7mmol/L，2hPG＜10mmol/L，HbAlc%＜7.5%。受试患者半年后，来院复诊，观察血糖、血脂以及彩超脂肪肝影像学的变化情况，比较两组脂肪肝转归的异同。结果1.1非酒精性脂肪肝患病率的调查结果：A组中糖尿病合并脂肪肝的总例数为156例（65.0%）,B组中糖尿病合并脂肪肝的总例数为131例（66.2%）。1.2追踪研究结果：半年后，A组和B组各退出1例，且均为轻度脂肪肝患者，每组各剩余112例患者。1.2.1治疗药物剂量：A组每日使用胰岛素平均29±3UB组各种类型促胰岛素分泌剂为常规治疗剂量1.2.2血糖控制：A组： HbAlc%平均达标率为78%B组： HbAlc%平均达标率为79%1.2.3血脂变化：A组：TC、TG、LDL-C较治疗前均有不同程度的好转（P＜0.05），HDL-C较治疗前好转不明显（P＞0.05）B组：TC、TG、LDL-C较治疗前均有不同程度的好转（P＜0.05），HDL-C较治疗前好转不明显（P＞0.05）A、B两组间TC、TG、LDL-C的比较： A组较B组下降更明显，两组间比较有统计学差异（P＜0.05）；1.2.4彩超检查脂肪肝程度的变化：结果提示A组重度脂肪肝由20例减少至17例（15%），中度脂肪肝由55例减少至48例（12.8%），轻度脂肪肝由37例增加至45例（21.6%）,2例恢复正常即无脂肪肝，总好转例数为12例，好转率10.71%；B组提示重度脂肪肝由20例减少至18例（10%），中度脂肪肝由55例减少至49例（10.9%），轻度脂肪肝由37例增加至43例（16.2%），2例恢复正常即无脂肪肝，总好转例数为10例，好转率为8.93%。两组好转率比较（P＞0.05）。结论1．横断面调查：应用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的T2DM人群中，NAFLD的患病率高，两组NAFLD患病率相近，没有显示外源性胰岛素治疗加重肝脏脂肪沉积。2．T2DM使用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗6个月后，血糖、血脂及HOMA-IR均有不同程度的改善，脂肪肝有部分改善，这可能是糖尿病教育、饮食控制、活动锻炼、及药物治疗综合措施共同作用的结果。