研究背景与目的:透析充分性是终末期肾病患者血液透析治疗的重要目的,其中最主要包含毒素清除和水分清除两部分。目前,评价毒素清除充分性的方法有了很大进步,但水分清除充分性的评估尚存在很大局限。现已证实,容量低负荷和容量超负荷均对尿毒症患者透析中死亡和心血管并发症有重要影响。容量低负荷可导致透析中低血压,容量超负荷与左心室肥厚有高度相关性,而低血压与左心室肥厚会增加透析患者心血管事件及死亡风险。目前一般使用“干体重”来定义患者的理想体液状态,在大部分透析中心,医师主要依据临床症状及体征来评估患者干体重,即机体经透析治疗后达到的较理想的容量负荷平衡点,此时患者的血压控制于理想水平,不出现水肿、心力衰竭、肺水肿及浆膜腔积液等,进一步清除水分将导致低血压、肌肉抽搐、呕吐等症状。这种方法主观性较强,且不能解释营养状态变化,因此不能作为判定容量负荷的标准。目前迫切需要一种最佳方案监测透析中容量变化,并明确超滤量,从而实现安全透析。近年出现一些较客观的干体重评估方法,包括生物标志物法、血容量监测法、下腔静脉直径法、生物电阻抗法等。该类方法在很大程度上弥补了临床评估的不足,提高了干体重评估的准确性,但目前尚未确认某种方法为金标准。其中生物电阻抗法较为成熟,但受资源、支架、起搏器植入等影响,生物电阻抗法未能全面推广,该方法利用高频和低频交流电流测得阻抗值,再推测出细胞细胞外液量、细胞内液量及总体水容积,更重要的是,生物电阻抗法已经放射性同位素稀释法验证。但与放射性同位素稀释法相似,生物电阻抗法测量的也仅是全身体液总量,在合并心功能异常的维持性血液透析患者中,即使容量负荷较轻也会出现显著的容量超负荷症状。近年国外有报道,急诊医师在超声下观察到肺淤血患者肺部出现一种彗尾形伪影,且该种伪影随患者肺淤血程度而变化。肺淤血主要由肺血管外间隙含水量增加引起,肺血管外间隙含水量虽为机体总体水容积的一小部分,但却是基础成分,其代表肺间质的含水量,且与左室充盈压密切相关。在本研究中,我们拟评估该类伪影与患者容量负荷及心功能间的关系,为患者干体重评估提供一类新方法。因此我们以生物电阻抗法作为评估透析患者干体重的“金标准”,分析肺超声在评价患者容量负荷中的诊断价值,分析其形成的危险因素,并观察其对患者长期生存的影响。方法:第一部分肺超声法对维持性血液透析患者容量负荷的监测及评估前瞻性纳入2014年7月至2015年7月在上海长征医院血透中心血液透析患者116例。该部分患者均签署知情同意书,且符合纳入标准。患者近一周内接受常规实验室检查,记录其基本资料,并进行肺超声、心脏超声等基本检查,获得心脏超声参数、肺超声参数、实验室检查指标等。分析肺超声参数与心脏超声参数、实验室指标间的相关性,比较透析前与透析后肺超声参数的变化,通过多元线性回归建立肺超声伪影形成的模型,使用组内相关系数(intra-classcorrelationcoefficient,icc)评价不同检测者间的一致性。第二部分生物电阻抗法与肺超声法在容量负荷监测中的比较本部分入组符合纳入标准的患者88例,以生物电阻抗法作为评估透析患者干体重的“金标准”,分析肺超声在评价维持性血液透析患者容量负荷中的价值,并比较两种方法差异。采用生物电阻抗法检测血透患者多余细胞外液(overhydration,oh),将(oh-透析间期体重增长量)命名为Δoh,然后依据Δoh将该部分患者分为三组:干体重达标组(n组,-1≤Δoh≤1),容量超负荷组(h组,Δoh>1)及容量低负荷组(l组,Δoh<-1)。对l组及h组患者,参考oh值结合患者个体情况,调整透析超滤量,个体化透析干体重。透析结束后,再次对患者进行肺超声及生物电阻抗检测。使用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,roc曲线)评价肺超声诊断效能,曲线下面积(areaunderthecurve,auc)评估诊断准确性。第三部分肺超声伪影对维持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影响在首次肺超声检查后,对第一部分所有入组患者进行随访。首先记录随访一个月内患者容量变化对透析前血压、服用降压药数量、下肢水肿等的影响,再随访6-18月,记录随访期间发生的心血管不良事件及死亡原因,终点事件为全因死亡或心血管疾病死亡。采用kaplan-meier曲线进行生存分析。结果:第一部分肺超声法对维持性血液透析患者容量负荷的监测及评估本部分最终共入组107例长征医院血透中心维持性血液透析患者。依据彗尾数量将患者分为三组,轻度彗尾征组(彗尾征<14条,n=53)、中度彗尾征组(彗尾征14-30条,n=24)和重度彗尾征组(彗尾征>30条,n=30),分别占49.53%、22.43%及28.04%。三组在年龄、性别、bmi等基础参数方面差异无统计学意义,血钙及血磷亦无统计学差异,中度及重度彗尾征组患者的血白蛋白及血红蛋白浓度均较轻度彗尾征组偏低,但差异无统计学意义。对三组透析龄及尿量进行分析,中、重度彗尾征组尿量显著多于轻度彗尾征组(χ2=18.045,p<0.001),而透析龄无显著差异。nyha心功能分级及下肢水肿在三组间均有显著的统计学差异,中度及重度彗尾征组患者的心功能分级明显偏高,下肢水肿比例也更高。进行双变量相关性检验,彗尾征与血红蛋白、血清白蛋白有统计学意义的负相关关系,其余参数则无明显相关关系。透析结束后,患者彗尾征显著下降(z=-6.176,p<0.001)。30例重度彗尾征的患者,经透析治疗后,15例患者彗尾征显著减少(<14),9例患者彗尾数为14-30;而24例中度彗尾征患者经透析后,彗尾数显著减少(<14)者达20例;轻度彗尾征患者占82.24%(88例)。对剩余19例中、重度彗尾征患者进行分析,14例患者nyha≥3,心功能明显差于88例轻度彗尾征组患者(χ2=25.372,p<0.001)。透析过程中彗尾征变化与透前彗尾征呈正相关(r=0.950,p<0.001),透前彗尾征越多,透析中彗尾征变化越明显;同时与透析超滤量呈正相关(r=0.200,p=0.039),超滤量越多,彗尾征变化越明显。74例患者在透前完成了心脏彩超检查,对心脏超声参数与彗尾征进行双变量相关性检验,分析显示,彗尾征与射血分数(ejectionfractions,ef)、缩短分数(fractionalshortening,fs)、左室舒张末期容积、左房容积及肺动脉内径均有统计学意义上的相关关系,其中,ef及fs与彗尾征呈负相关关系,左室舒张末期容积、左房容积及肺动脉内径呈正相关关系。ef、左室舒张末期容积及肺动脉内径与彗尾征的相关系数均大于0.5,提示显著相关。透析结束后,彗尾征与该类心超参数间仍存在相关关系。对彗尾征相关变量进行多因素分析(多元逐步回归法),建立彗尾征模型,分析其独立相关因素,我们发现射血分数(β=-87.138,p=0.014)与彗尾征独立相关,即射血分数对彗尾征的形成有独立的预测价值。得出肺超声形成的线性评价公式,即透析前彗尾征=63.992-87.138*ef。为确保检测结果的可靠性及可重复性,我们随机对本研究中的20例患者进行双人检测,以icc评价两检测者间的一致性。分析显示,两测量者对透析前彗尾征评价一致性好,信度高(icc=0.966,p=0.047)。第二部分生物电阻抗法与肺超声法在容量负荷监测中的比较依据Δoh将该部分患者分为三组:干体重达标组(n组,-1≤Δoh≤1),容量超负荷组(h组,Δoh>1)及容量低负荷组(l组,Δoh<-1)。其中n组24例患者,l组16例患者,h组48例,干体重达标率为26.14%。h组透析间期体重增长量为(1.38±0.89)kg,显著小于l组及n组(f=6.047,p=0.004);血白蛋白浓度为(35.51±5.83)g/l,显著低于l组及n组(f=8.785,p<0.001);血红蛋白浓度亦低于l组及n组(f=6.201,p=0.003);且h组患者下肢水肿(χ2=11.175,p=0.004)比例明显高于l组及n组;h组透析龄短于l组及n组(χ2=8.989,p=0.011),h组尿量优于l组及n组(χ2=18.469,p<0.001);h组彗尾征显著高于l组及n组(χ2=30.584,p<0.001)。对l组及h组患者,参考oh值结合患者个体情况,调整透析超滤量,个体化透析干体重。进行干体重调整后,彗尾征显著下降,但h组彗尾征仍高于l组及n组(χ2=18.266,p<0.001)。仍有36例患者容量超负荷,30例患者容量正常,透后干体重达标率为34.09%。生物电阻抗记录的主要有参数全身水含量(totalbodywater,tbw)、细胞外液(extracellularwater,ecw)、细胞内液(intracellularwater,icw)及多余细胞外液(overhydration,oh)。透析前彗尾征与tbw前(r=0.235,p=0.029)、ecw前(r=0.308,p=0.004)、oh前(r=0.434,p<0.001)呈正相关。透析后彗尾征仍与tbw后(r=0.275,p=0.014)、ecw后(r=0.365,p=0.001)、oh后(r=0.454,p<0.001)呈正相关。将肺超声的结果与生物电阻抗诊断结果进行对应,对两者进行kappa一致性检验,kappa=0.621,p<0.001。因此肺超声检查与生物电阻抗检查的一致性中等。以-1≤Δoh≤1作为容量控制良好的标准,肺超声彗尾征评价容量负荷状态的auc为0.841,95%可信区间为0.758-0.925(p<0.001)。肺超声判断患者容量超负荷的最佳临界值为12.50条,诊断的灵敏度为0.688,特异度0.950。第三部分肺超声伪影对维持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影响因23例患者失访,因此共84例完成随访,平均随访时间为(449.94±102.11)天。随访期间,11例患者死亡,其6例患者发生心血管疾病。干体重调整随访1月内,患者透析前收缩压及舒张压均有显著性下降(p=0.002/p=0.018);13例(15.12%)合并下肢水肿,水肿比例有下降,但差异无统计学意义(p=0.062)。评估阶段,我们登记了93例患者降压药服用情况,其中24例(25.81%)患者服用3种及以上降压药控制血压,干体重调整随访1月,仍有15例(16.13%)患者服用3种及以上降压药(χ2=2.628,p=0.105)。仅36例患者随访到评估阶段及1月后的血浆nt-probnp水平,浓度均高于正常水平。评估阶段血浆nt-probnp浓度中位数[m(1/4,3/4)]为29500(500,35000)pg/ml,干体重调整随访1月后nt-probnp浓度为10000(3000,15000)pg/ml,浓度均高于正常值,nt-probnp浓度显著下降(z=-4.986,p<0.001)。三组患者心血管疾病发生率有差异,重度彗尾征组患者发生心血管疾病风险明显高于轻度及中度组(χ2=6.605,p=0.037)。轻度彗尾征组中位生存时间为(558.08-641.52)天,(599.80±21.29)天;中度彗尾征组中位生存时间为(521.96-656.44)天,(589.20±34.30)天;重度彗尾征组中位生存时间为(363.27-501.40)天,(432.34±35.24)天。重度组中位生存时间显著低于轻度组(log-rank检验,χ2=5.347,p=0.021),而中度及重度组无显著差异(χ2=2.147,p=0.143)。结论:肺超声作为一种新的容量监测方法,具有简便、非创伤、可重复等优势,可辅助维持性血液透析患者的容量个体化管理。本研究证实彗尾征的出现与维持性血液透析患者的心功能、容量负荷相关,此外彗尾征的出现还能在一定程度上预测患者长期预后及心血管事件发生率。