中央反复强调“发展社区卫生服务既是优化卫生资源配置,有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点,也是带动和促进卫生综合改革的交汇点”,承载了转型时期推动改革,保障民生和促进和谐的重要意义,并出台一系列相关政策助推社区卫生服务发展,但是通过文献复习和现场调研,现况研究表明城市社区卫生服务的发展程度和速度仍不尽如人意,没有起到公共卫生网底和基本医疗基底的作用。因此寻找城市社区卫生服务的制约因素,获得其发展规律和内部驱动机制,探索高敏感性和可操作性的“高杠杆”政策解,既可为区域社区卫生服务资源配置、政府投入水平和方式的相关政策的制定等提供理论支撑与方法学依据,又可推动社区卫生服务更快更好地发展,提高卫生服务公平性,具有强烈的现实意义和学术价值。本研究受国家自然科学基金重点项目《基于人群健康的医学服务管理研究》(项目批准号:70333002)资助。本研究依据卫生服务研究、政策研究理论和复杂科学建模技术,以现场调查资料、现有资料以及专家咨询资料为基础,采取定性研究与定量研究、描述性分析与模型量化研究相结合的方式,综合运用文献归纳法、系统分析法、单因素与多因素统计分析、直线相关与回归及实证研究等方法,通过分析社区卫生服务系统发展现况,明确其发展中的制约因素,归纳出系统主要主要问题所在;通过对社区卫生服务系统进行逻辑定性分析,界定系统边界和主体,划分系统主要模块,明确系统行为的主要决定因素,并进行相关分析,定性揭示问题产生的深层次结构因素;通过构建社区卫生服务SD模型,并进行模型模拟、干预实验,获得系统行为特征,定性预测系统未来发展趋势,探索有具有可操作性和高敏感性的的政策干预方式和干预强度,并提出相应政策建议。资料来源主要有现场调查全国95个县(区)的2000-2005年社区卫生服务机构的服务量、服务质量、卫生费用和卫生资源指标;人群卫生服务需求与利用指标;补充抽样调查资料包括1.2万人群问卷调查、47个医疗卫生机构、100余人次专家问卷咨询与访谈、30余次论证会,并对上海市临汾社区卫生服务中心、济南市市中区社区卫生服务中心等机构进行典型调查。现有资料的收集和利用包括1993年、1998年以及2003年三次国家卫生服务调查分析报告;1995-2005年国家统计年鉴与报表、卫生改革文件等资料400余份;查阅国内外关于社区卫生服务、全科医学(医师)、健康教育、医疗保险、微观卫生资源配置、复杂科学研究和系统动力学建模的各类文献500余篇,并归纳分析之。研究方法:运用描述性统计分析和系统分析方法,分析城市社区卫生服务系统现况以及影响因素,并进行国内外相关比较;在逻辑定性分析中,运用实体-联系方法构建了社区卫生服务系统概念模型;运用多因素分析、系统分析及主体关联分析法构建了社区卫生服务系统逻辑模型;综合运用系统动力学、计量经济学的生产分析法、直线相关与回归、专家咨询、现场调研等多种方法,以Vensim软件为平台,构建社区卫生服务系统SD模型,并进行模拟和干预实验。主要研究结果如下:现况研究:1.国内社区卫生服务历经发展,涌现出六种模式,适合于不同卫生资源配置水平的城市。2.社区卫生服务体系不完善,系统资源不足,系统发展缓慢,群众看病难、看病贵的问题仍很突出,不能有效满足人群社区卫生服务需求。3.社区卫生服务机构功能发挥不健全,缺乏竞争力。社区卫生服务机构往往突出医疗功能淡化公共卫生服务,使自身趋同于纯粹的医疗机构,系统低效且没有成为整个卫生系统的基底。逻辑定性分析结果:系统主体为人群、社区卫生服务机构、政府和医疗保障机构,四类主体间相互关联与作用决定了社区卫生服务系统的存在和发展,为模型构建进行了前期模块划分,并阐释了问题产生的途径和机制,明确起主要作用的回路,聚焦了系统问题的深层原因:1.系统整体性投入不足,2.社区卫生资源在系统内部分配不科学,3.居民对于社区卫生服务信任度低。SD模型模拟结果:直观地描述了社区卫生服务发展缓慢的情况,印证了社区卫生资源相较于医疗服务系统严重弱势的现状。在系统规制、结构及投入水平不变的情况下,社区卫生服务发展受到抑制,进而制约了人群的就医选择;同时系统热衷于富人所享受的准公共服务,以经济承受能力细分了服务人群,致使系统的有效覆盖人群在逐步萎缩;由于对于预保健公共服务的投入薄弱,导致无法承担起公共卫生系统网底的作用,医疗服务供给缺口过大,系统无法满足常见病和慢性病的诊疗需求。SD模型干预实验结果:1.对政府以加大投入(财政资金和卫生资源)和扩大医保为主的干预手段评估有效:政府对于社区卫生服务系统年度投入(财政资金和卫生资源)以1000亿元为宜。2.尽快提高医保覆盖程度对于社区卫生服务的可持续发展具有重要意义3.而对于政策性手段,如加强机构监管、监控社区卫生服务质量、人事制度改革和采取药品收支两条线等评估尚需进一步研究。促进城市社区卫生服务快速发展的政策建议:1.坚持社区卫生服务的公益性质,完善服务功能。2.采取多种手段,破除社会资本进入行业的障碍,努力加大社区卫生投入。3.加强社区卫生服务机构的产权管理。4.实现社会医疗保险和社区卫生服务相互借力的发展态势。本研究探索了复杂系统科学建模方法在宏观卫生服务研究中的应用,并对系统的以资源拥有、服务供给和绩效表达进行了基本量化,获得了社区卫生服务系统模型,在社区卫生服务政策实验工具研究上实现突破,并经模拟和干预,总结提炼了系统行为特征,筛选了政策建议。本研究是系统动力学在城市社区卫生服务系统的首次建模尝试,由于模型数据量大、方程众多,工作量巨大;并且各地社区卫生服务发展水平参差不齐,影响因素和数据的筛选甚难,下一步将加强现场调研数据采集,建立细化的人群和疾病谱模型,改善SD模型,使之最大程度的接近现实系统。