研究背景由于人口流动增多、HIV/AIDS流行的增加、耐药结核菌的传播等因素,全球结核病正持续蔓延[1],发展中国家结核病流行形势仍十分严峻,而且结核感染有上升的趋势[2]。中国作为发展中国家仍是结核病高发国。脊柱结核是常见的肺外关节结核,而胸、腰椎结核在脊柱结核中多见。脊柱结核主要破坏了脊柱的前、中柱,严重影响了病变部位的稳定性[3],因此致畸率、致残率高。在脊柱结核的治疗中,彻底行病灶清除后,稳定性的重建至关重要。随着内固定技术发展的日趋完善,前路手术方式治疗胸腰椎结核得到了大多数学者的认可[4,5],并一度成为治疗脊柱结核的经典术式。随着前路术式治疗脊柱结核的广泛开展,其在畸形矫正及矫正维持上的不足突显出来。许多学者采用了前路病灶清除、植骨融合联合后路内固定术[6],治疗脊柱结核取得了良好疗效,有效解决了畸形矫正及矫正维持上的不足,前后路联合术式逐渐被更多的学者认可[7]。但前后路联合术式常常需要行两个切口、术中更换体位,与单纯前路和单纯后路术式相比则需更长的手术时间、更多的出血量、更长的住院时间[8,9]。而单纯后路病灶清除、植骨融合内固定术式[10],可以很好解决上述问题,但很多学者仍存有能否彻底清除病灶、是否将病灶引入后方健康组织、破坏健康后柱后能否行坚强固定脊柱等疑虑[11]。Guven[12]等首先采用后路术式行内固定、后外侧植骨融合治疗早期的脊柱结核,而不行前路病灶清除,治疗脊柱结核可以获得满意的疗效。Lee[13]等早期采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术,治疗椎体破坏程度以及后凸畸形较轻的胸腰椎结核病例,术后患者神经功能得已明显改善,后凸畸形得到较好矫正,末次随访时矫正角度仅丢失4.55°。我国学者[9,14]也陆续报到了单纯后路病灶清除,联合植骨融合内固定术治疗脊柱结核,均获得满意的疗效。本课题组Pu[15]等进行了前路与后路两种不同的术式治疗胸、腰椎结核的回顾性对比研究,发现后路术式可以与前路术式获得同样的临床疗效。脊柱结核因病变部位、病变范围及骨质破坏程度等不同因素,决定了脊柱结核的多样性、复杂性。而目前尚无不同的手术方式治疗同一基线水平脊柱结核的前瞻性对照研究的报道,故同一部位、同样病变程度的脊柱结核,采用不同手术入路治疗的前瞻性对照比较研究意义重大[16]。本研究纳入了本科室自2012年2月至2015年4月以来,采用前路和后路两种术式治疗的94例单节段胸、腰椎结核。现对两种术式进行前瞻性对比研究分析。目的通过前瞻性研究前路与后路病灶清除、结构性植骨融合内固定两种术式治疗单节段胸、腰椎结核,对比观察两种术式分别在治疗单节段胸椎和单节段腰椎中的一般情况、结核治愈、临床疗效、后凸及侧凸矫正及维持情况,比较两种术式治疗单节段胸、腰椎结核的优缺点及技术特点。材料与方法2012年2月至2015年4月,共计入组100例单节段胸、腰椎结核患者,94例获得随访纳入本研究,随访率94.0%(94/100)。对单节段胸椎结核和单节段腰椎结核分别进行研究分析讨论。为方便作者讨论将前路术式组定为a组,包括at组(单节段胸椎结核前路术式组)、al组(单节段腰椎结核前路术式组),患者均行一期前路病灶清除、椎体间结构性植骨、融合内固定术治疗。后路术式组定为b组,包括bt组(单节段胸椎结核后路术式组)、bl组(单节段腰椎结核后路术式组),患者均行一期后路病灶清除、椎体间结构性植骨、融合内固定术治疗。术前a(at、al)组与b(bt、bl)组在后凸和侧凸角度上比较没有统计学差异(p>0.05)。其中单节段胸椎结核前路术式组(at组)17例,平均年龄39.6岁,其中男性6例,女性11例。后路术式组(bt组)25例,平均41.4岁,其中男性12例,女性13例。at组有2例、bt组有3例患者合并有较大流注性脓肿;at组中合并后凸畸形患者为13例,平均后凸角度为26.9°(16.0~40.1°),bt组有15例,平均后凸角度25.9°(11.8~44.1°)。两组中均合并有不同程度的神经功能损害,其中at组中11例,根据asia(americanspinalinjuryassociation)分级,c级1例,d级10例;bt组中有15例,b级4例,c级1例,d级10例。单节段腰椎结核前路术式组(al组)24例,平均年龄32.0岁,其中男性12例,女性12例。后路术式组(bl组)28例,平均33.9岁,其中男性15例,女性13例。al组有3例、bl两组有5例患者合并有较大流注性脓肿;al组中合并后凸畸形患者为4例,平均后凸角度为19.4°(13.5~26.1°),bl组有7例,平均后凸角度25.8°(13.2~47.9°)。两组中合并有神经功能损害的均为d级,其中al组中10例;bl组中14例。分别对比观察at组与bt组、al组与bl组的手术时间、出血量、esr、crp,结核治愈情况及并发症情况。通过影像学测量评估两组畸形矫正及维持效率,并且通过VAS、ODI以及SF-36评分综合评价两种手术方式临床疗效,并进行统计分析。结果纳入研究病例均获得了一年以上随访,平均随访时间20.2月(12-36个月)。前路术式A组(AT组、AL组)与后路术式组B组(BT组、BL组)在手术时间、出血量、平均住院日、植骨融合时间、并发症率上无明显统计学差异(P>0.05)。AT组术后侧凸角度丢失(2.7±2.5)o>BT组(0.4±0.4)o,两组比较有统计学差异(P<0.05)。AL、BL两组术后侧凸角度丢失无统计学差异(P>0.05)。A(AT、AL)组与B(BT、BL)组在后凸和侧凸矫正角度、后凸和侧凸矫正率、后凸丢失角度、后凸和侧凸丢失率上比较没有统计学差异(P>0.05)。A(AT、AL)组与B(BT、BL)组间术前、术后以及末次随访时ESR、CRP、VAS评分、ODI评分、SF-36评分比较均没有统计学差异(P>0.05)。结论前路与后路两种术式治疗单节段胸椎、腰椎结核均能取得良好的结核治愈效果,有相同的安全性。与前路术式相比,后路术式治疗单节段胸椎结核时在侧凸矫正角度的维持上好于前路术式。前路术式有直视下清除病灶,手术视野相对开阔的优点;后路术式在治疗单节段胸、腰椎结核有手术入路简便、肌肉等组织创伤小等优点。治疗单节段胸、腰椎结核两种术式均可行,术者可根据自身条件和技术特点进行选择。