目的:1.通过对针灸治疗抑郁症的相关文献进行综述及meta分析,评价针灸改善抑郁症患者的生活质量的循证医学证据。2.通过开展一项随机临床对照研究,评价"一针二灸三巩固"整合针灸方案治疗抑郁症及改善生活质量的有效性和安全性。方法:1.文献研究通过计算机及手工检索,全面收集关于SSRI类药物与针灸比较改善抑郁症生活质量的相关文献。检索时间自1996年10月至2017年2月。检索库包括中国生物医学文献数据库CBM、中国知网CNKI、万方、维普VIP、Pubmed数据库。运用文献管理软件N0TEPRESS对纳入的文献进行初步查重筛选,通过阅读标题及摘要、全文筛选出符合纳入标准的随机对照研究试验,通过excel对数据进行提取,运用Revman5.3进行meta分析来评价针灸与SSRI类药物改善抑郁症患者生活质量的情况。2.临床研究(1)研究对象选取2016年2月到2017年2月期间招募于广东省中医院针灸门诊收集的轻中度抑郁症患者。(2)研究类型将符合纳入标准105例抑郁症患者按照1:1:1的比例,采用简单随机的方法分为3组:整合针灸方案组、药物组(帕罗西汀组)、安慰组(安慰整合针灸组),对疗效评价及数据分析员实施盲法。(3)干预措施①整合针灸方案组:针刺:百会、印堂、水沟、内关、合谷、太冲操作方法:采用0.35×25mm毫针,毫针针刺。消毒后,先针合谷、太冲穴,垂直进针,进针深度10-12mm。次针百会、印堂,针身与皮肤表面呈15 °角刺入10-12mm,水沟、内关采用直刺,进针深度10-12mm,以上穴位均采取均匀捻转,得气为度。针刺完后留针,留针过程中,于各穴位上平补平泻法运针3次,每十分钟1次,总共留针时间为30分钟。腹针:引气归元(中胺、下胺、气海、关元);操作:患者取仰卧位,穴位局部皮肤常规消毒,采用0.35×25mm毫针,均采用直刺10-12mmm,不要求得气,针刺完后留针时间30分钟。艾灸:四花穴(膈俞、胆俞)(艾柱规格:如芝麻粒大小,柱高0.2cm,底面直径约0.1cm,燃烧时间约2-3s。)操作:先用棉签沾取适量跌打万花油,将其涂于穴位起粘合作用,将艾绒搓成上述规格置于穴位上,医用线香点燃,患者觉得有热痛感时,操作者徒手迅速将燃烧的艾柱拿走,每个穴位灸2壮。埋皮内针:心俞、肝俞操作:穴位消毒后,使用颗粒型皮内针,用镊子夹住针柄,针尖朝向脊柱方向,沿皮下横向刺入穴位;针身刺入深度为5-8mm,使针柄保留在皮外,先用医用胶布(0.5×0.5cm)贴在针柄金属圈下的皮肤上,然后在其上方用医用胶布(1.5×1.5cm)粘贴固定,每次留针2-3天,直至下次治疗时方取出。②盐酸帕罗西汀组口服盐酸帕罗西汀(初始剂量为20mg/qd,服用2-3周后根据病人的反应可每周以10mg的量递增,每日最大量不可超过50mg),共服用8周。③安慰整合针灸方案组安慰针刺与安慰腹针:选穴与整合针灸组相同。操作:将粘性托环固定于在穴位上,采用1寸钝头针直刺穿过托环达皮肤表面,均匀提插捻转各3次,但不刺破皮肤,不求得气,操作手法与留针时间同整合针灸组。安慰艾灸:选穴及艾柱规格同整合针灸组。操作:先用棉签沾取适量跌打万花油,将其涂于穴位起粘合作用,将艾绒搓成上述规格,然后用万花油将艾柱下1/3浸湿,用医线香点燃艾灸,待其燃烧1s熄灭后拿走,每个穴位灸2壮。安慰埋针:操作:使用钝头皮内针,操作同整合针灸组,但钝头皮内针不埋入皮肤内。(4)疗程针灸每周治疗2次,每次治疗间隔≥48h,4周为1个疗程,共2个疗程,一共治疗16次;每次留针30分钟;盐酸帕罗西汀每日早餐前或晚饭后时服用,共服用8周。疗程结束后,继续随访4周。(5)评价指标主要指标:HAMD-17次要指标:SF-36量表(6)其他指标①不良反应记录:SER不良反应量表对药物不的良反进行评价,针灸的不良反应由针灸不良反应量表进行评价。② 患者依从性评价③实验室指标:肝、肾功能检查、大小便常规及十二导联心电图。(7)疗效评定HAMD-17抑郁量表根据HAMD-17减分率进行计算,在治疗第8周时进行疗效评价,并将治疗各个时点及随访期的变化做相关比较。显效:50%≤HAMD-17减分率<75%;有效:25%≤HAMD-17减分率<50%;无效:HAMD-17 减分率<25%SF-36生活质量量表将评分换算为PF(生理功能)、RP(生理职能)、BP(躯体疼痛)、GH(总体健康)、VT(活力)、SF(社会功能)、RE(情感职能)和MH(心理健康)共8个维度的得分来对抑郁症患者治疗前后的表现进行评价。(8)统计分析统计软件采用excel收集并导入,使用SPSS17.0进行统计。分别对计数资料、计量资料采用卡方检验,组内多时点比较采用重复测量单因素方差分析或配对t检验,组间比较采用多元方差分析或非参数检验(非正态分布),并进行LSD校正。采用保守估计进行双侧检验,a水平=0.05。结果:1.文献研究本系统评价纳入的9篇研究中有7篇高质量文献,6篇研究提及了随访,但随访时间大多数为4周,时间不长,只有1篇文献随访了1年,在短期生活质量改善情况下,通过本研究的meta分析结论可认为:在以生活质量量表各维度评价中,生理领域中电针/手针结合SSRI类药物优于单独使用SSRI药物;心理领域中电针/手针结合SSRI类药物优于单独使用SSRI药物;社会领域手针结合SSRI类药物优于药物组,而电针结合SSRI类药物与单独使用SSRI类药物相当;环境领域电结/手针结合SSRI类药物与单独使用SSRI类药物相当;在以总生存和总健康质量评价以及不同量表总分合并后分析发现:电针/手针结合SSRI类药物或单独使用手针优于单独使用SSRI类药物。2.临床研究105例患者脱落17例,其中针灸组脱落3例,药物组、安慰组各脱落7例。基线比较:3组患者在年龄、性别、婚姻、职业、病程、是否接受针灸治疗情况、HAMD-17、SF-36方面差异无统计学意义。①HAMD-17比较结果组间比较三组患者第4周HAMD-17比较,组间两两比较采用wilcoxon秩和检验,选用调整后P值。针灸组与药物组比较差异无统计学意义(P>0.05),针灸组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05),药物组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05)。三组患者治疗8周HAMD-17比较,组间两两比较采用wilcoxon秩和检验,选用调整后P值。针灸组与药物组比较差异无统计学意义(P>0.05),针灸组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05),药物组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05)。三组患者随访12周HAMD-17比较,组间两两比较采用wilcoxon秩和检验,选用调整后P值。针灸组与药物组比较差异无统计学意义(P>0.05),针灸组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05),药物组与安慰组比较有统计学意义(P<0.05),有统计学意义。组内比较组内比较采用重复的量方差分析,针灸组内合各时点比较F=63.268,P<0.01,药物组内合各时点比较F=14.194,P<0.001,安慰组内合各时点比较F=16.451,P<0.001,三组组内比较均具有统计学意义。针灸组治疗前后时间点比较:与治疗前相比,治疗第4周、第8周、随访12周评分均下降,差异具有统计学意义(P<0.001);与治疗第4周相比较,第8周、第12周评分均下降,差异具有统计学意义(P<0.001);与第8周相比,12周评分下降,差异具有统计学意义(P<0.001)。药物组治疗前后各时间点比较:与治疗前相比,治疗第4周、第8周、随访12周评分均下降,差异具有统计学意义(P<0.001);与治疗第4周相比较,第8周、第12周评分均下降,差异具有统计学意义(P:<0.001);与第8周相比,12周评分下降,差异具有统计学意义(P<0.005)。安慰组治疗前后各时间点比较:与治疗前相比,治疗第4周评分有下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),第8周评分下降,具有统计学意义(P<0.001),随访12周评分均下降,差异具有统计学意义(P<0.001);与治疗第4周相比较,第8周评评分下降,差异具有统计学意义(P<0.001),第12周评分均下降,但差异无统计学意义(P>0.05);与第8周相比,12周评分上升,但差异有统计学意义(P<0.001)。②SF-36比较结果组内比较针灸组生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、情感职能、精神健康维度各时点测值较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05),生理机能维度与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。药物组生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、情感职能、精神健康维度各时点测值较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05);生理机能维度与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。安慰组情感职能维度、精神健康维度较治疗前升高,差异有统计学意义(P>0.05);生理机能、生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力维度、社会职能维度较治疗前升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较治疗4周时各维度评分针灸组与安慰组比较:生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、情感职能、精神健康维度有意义(P<0.05),而生理机能无意义(P>0.05)。针灸组与药物组比较,身体疼痛、精力、社会职能、情感职能、一般身体状况、社会功能有意义(P<0.05):生理机能、精神健康无意义(P>0.05)。药物组与安慰组比较:生理职能有意义(P<0.05);生理机能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、情感职能、精神维度评分无意义(P>0.05)。治疗8周时各维度评分:针灸组与安慰组比较:生理机能、生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、精神健康维度评分有意义(P<0.05);情感职能评分无意义(P>0.05)。针灸组与药物组比较:身体疼痛、一般身体状况、社会职能、精神健康维度有意义(P<0.05),生理职能、生理机能、精力、情感职能无意义(P>0.05)。药物组与安慰组比较:生理职能、精力、情感职能、精神健康维度评分有意义(P<0.05);生理机能、身体疼痛、一般身体状况、社会职能维度评分无意义(P>0.05)。随访12周时各维度评分针灸组与安慰组对比:生理职能、身体疼痛、一般身体状况、精力、社会职能、精神健康、情感职能维度评分有意义(P<.05);生理机能评分无意义(P>0.05)。针灸组与药物组对比:身体疼痛、一般身体状况、精力、精神健康有意义(P<0.05),生理机能、生理职能、社会职能、情感职能维度无统计学意义(P>0.05)。药物组与安慰组对比:生理职能、社会职能、情感职能、精神健康有意义有意义(P<0.05),生理机能、身体疼痛、一般身体状况、精力维度无意义(P>0.05)。③全性分析针灸组有1例出现血肿,4例起水泡,1例血肿是在取针后回家发现有血肿,提示操作人员要取针后要仔细检查病人有无不适,以免造成其他问题,而4例起水泡均属于精灸造成,水泡很小,未给与特殊处理后自行恢复,提示操作人员要仔细操作,以免对患者造成不必要的烫伤。其他出现的症状与整合措施无关,而药物组出现了心悸4人次,口干7人次、食欲不振2人次、手指切伤1人次、头晕4次,便秘2人次,虽然有以上副作用,但是均属于轻度,未给予特殊处理,需要指出是1例患者切伤手指伴有头晕,可能这是药物副作用造成,提示服用帕罗西汀初期可能需要注意从事精细等危险工作。安慰组未出现与操作有关的不良事件。总的来说整合针灸与药物治疗均安全。④三组患者治疗第8周时总有效率比较三组总有效率比较,针灸组84.3%,药物组86%,安慰组42%。对三组进行两两比较,进行P值校正,针灸组及药物组均优于安慰组(P<0.001),而针灸组与药物组比较无统计意义(P>0.05)。结论:1.文献研究针灸结合SSRI类药物对抑郁症患者的生存质量各个领域均优于优于单独使用SSRI类药物,具体体现在生理领域、心理领域、社会领域、环境领域等方面,虽然本研究纳入的文献大多数质量较高,但是数量不多,仍需更多高质量的文献证据支持。2.临床研究通过观察三组患者HAMD-17量表评分、SF-36量表评分及不良反应等的变化,得出结论如下:整合针灸疗法、帕罗西汀、安慰整合针灸疗法均可以改善轻中度抑郁症患者抑郁症状及生活质量,整合针灸具有一定的安慰效应,整合针灸方案及帕罗西汀治疗均优于安慰整合针灸方案;整合针灸方案对轻中度抑郁的改善与帕罗西汀相当,在生活质量的生理、心理维度方面优于帕罗西汀。