背景肺癌的发生率和死亡率逐年升高,目前已位居世界首位,每年超过1,000,000人死于肺癌。晚期肺癌的传统治疗方式是基于不同病理类型而选择不同的化疗方案。目前,化疗疗效已经到达了瓶颈,最有前景的治疗方式是基于不同分子突变类型的靶向治疗。近年来,非小细胞肺癌在分子靶向治疗方面取得了飞跃性的进展。目前国内外几项大的随机对照临床试验证明表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制(EGFR-TKIs)治疗具有EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者疗效显著,能明显延长患者的无疾病生存期(PFS)和总生存期(OS)。随着分子靶向治疗的不断发展,耐药成为分子靶向治疗的最重要问题之一。临床上研究发现,具有相同EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌患者,接受EGFR-TKIs治疗的疗效不尽相同,且最终都会因为靶向药物耐药而导致治疗失败。研究者将原发性耐药定义为存在EGFR敏感突变的患者一开始接受EGFR-TKI治疗就没有疗效和临床获益(约占30%);继发性耐药定义为存在EGFR敏感突变的患者接受EGFR-TKI治疗至少三个月以上获得疾病部分缓解(PR)之后出现的耐药(约占70%)。目前EGFR基因20外显子T790M突变和c-MET基因扩增被认为是EGFR-TKIs两大最主要的耐药机制。既往临床研究显示,约50%EGFR-TKIs继发性耐药患者出现EGFR基因20外显子T790M突变,约20%EGFR-TKI继发性耐药患者出现c-MET基因扩增。目前针对T790M抑制剂的研究较多,如二代EGFR-TKI阿法替尼联合西妥昔单抗,突变选择性EGFR-TKI(C01686,AZD92921)。突变选择性EGFR-TKI(C01686,AZD92921)不仅能针对EGFR敏感突变,还主要针对T790M突变。MET信号旁路活化作为EGFR-TKI另一重要继发耐药机制,其活化形式有多种,包括MET基因扩增,蛋白过表达,MET基因点突变和配体HGF活化诱导。目前哪一种活化形式能最好地预测MET靶向治疗的疗效尚存争议。近期多项研究显示MET 14点突变或跳跃性缺失活化的患者能够对MET抑制剂(如克唑替尼)取得比较好的疗效。MET基因扩增是经典的MET活化形式,既往多项研究显示其阳性发生率在5-22%,且患者能够对MET抑制剂(如克唑替尼)取得比较好的疗效。然而这两种检测方法的MET阳性患者例数比较少,不能让更多患者获益。2014年ASCO会议上报道的一项Ⅰ期临床试验(INC280)显示,易瑞沙联合INC280能取得比较好的疗效,在MET靶向治疗方面取得了突破性的进展。该临床试验的入组标准是以免疫组化方法为主,定义为大于50%肿瘤细胞MET蛋白中度或者高度强阳性表达,或MET基因扩增为阳性标准。所以本研究主要采用同样的检测方法和评价标准。MET基因扩增和T790M二次突变都是EGFR-TKI两大重要耐药机制,两者单独存在还是同时存在对未来设计临床试验和临床实践有非常重要的临床指导意义,值得高度重视。目前关于T790M和MET的研究较多,但是关于MET和T790M共存的研究较少,有部分研究在细胞或者动物实验显示这种特殊亚型患者单独使用MET抑制剂或者T790M抑制剂疗效都不好,两种靶向药联合使用能有效抑制肿瘤生长。目前T790M抑制剂耐药机制研究方面有突破性的发现,2015年发表在Nature Medicine的研究显示EGFRC797S突变能导致EGFR-TKI耐药后T790M抑制剂耐药,而EGFR-TKI耐药后MET抑制剂耐药的机制目前尚不明确。既往其他驱动基因如BCR-ABL融合基因发现3T315I(944C→T)[21-23];EGFR基因发现 T790M[19-20];EML4-ALK融合基因发现 C1156Y(4374G→A);L1196M(4493C→A);L1152R(T→G)。这些研究发现耐药点突变的主要的方法和特点:采集耐药前后肿瘤组织或血液标本,应用高通量测序方法比对TKI耐药肿瘤组织标本找到了一些耐药后出现的新的基因点突变,这些新出现的耐药点突变多数在该驱动基因的TK区某个位点上,而且位于“看门人”位置的基因改变。本研究目的明确中国人群中非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药机制,并探索MET/T790M共存耐药这种特殊类型患者的分子特点,疗效和预后差异。为以后临床试验设计和临床实践起一定的指导作用。此外,本中心是INC280临床试验的重要研究中心之一,我们前瞻性地搜集患者治疗过程中和肿瘤进展后肿瘤组织和血液标本,通过深度测序EGFR-TKI耐药后MET过表达或者扩增患者使用MET抑制剂耐药的分子机制。第一部分中国人群中非小细胞肺癌EGFR-TKI的耐药机制目的明确中国人群中非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药机制及各耐药机制发生频率方法1.入组人群2013年1月到2015年11月在广东省肺癌研究所诊断为晚期非小细胞肺癌EGFR-TKIs获得性耐药患者;入组标准:1)存在EGFR敏感突变(EGFR19缺失或EGFRL858突变);2)一线或二线服用EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯);3)最佳疗效PR,PFS>3个月;或者疗效SD,PFS>6个月。2.检测方法EGFR突变采用Sanger测序法或者ARMS方法或者Snapshot法检测;KRAS突变采用Sanger测序法或Snapshot法检测;HER2采用Snapshot法检测;MET蛋白表达采用免疫组化法检测,MET基因扩增采用FISH方法检测;EML4-ALK融合检查采用FISH方法检测;ROS1采用免疫组化法或者RT-PCR方法检测蛋白表或者基因融合。3.统计分析应用SPSS21.0统计软件进行统计分析,采用率的方法分析各耐药机制发生频率,并用饼图描述各耐药机制发生频率。结果1.207例EGFR-TKI耐药患者临床和病理特征本研究共纳入207例EGFR-TKI获得性耐药患者,总体中位年龄56岁(21-81岁)。绝大多数患者<65岁,占76.8%;男性患者比女性患者多,占56.0%;吸烟患者比不吸烟患者多占77.8%,患者PS状态0-1分的占97.1%;病理类型以肺腺癌为主,占96.6%;其他有3例鳞癌,3例腺鳞癌,1例腺癌合并大细胞肺癌。1a期60例(占29.0%);1b期147例(占(71.0%)。EGFR敏感突变中有130例患者EGFR 19缺失(62.8%),70例EGFR L858突变(33.8%),7例患者含有其他EGFR突变(3.4%)。102例患者接受Gefitinib治疗,103例患者接受Erlotinib治疗,另外两例接受其他EGFR-TKI治疗。2.EGFR-TKI耐药机制总体发生频率207例EGFR-TKIs继发耐药患者中,总的MET蛋白过表达患者占27.1%(56/207),MET/T790M 共存患者占 6.8%(14/207),EGFRT790M 突变患者占41.5%(72/207)。另外8例患者含其他耐药机制:3例转化为小细胞肺癌(1.4%),这些患者在EGFR-TKI治疗前病理类型都是肺腺癌,无小细胞肺癌成分。1例患者转化为鳞癌且EGFR从突变型改变为野生型;1例EML4-ALK融合患者,1例KRAS突变患者,1例HER2突变患者。此外,还有5例患者从EGFR敏感突变(EGFR 19缺失或者L858突变)改变为EGFR野生型。剩下66例患者(34.1%)没有找到明确的耐药机制。3.EGFR-TKI耐药后MET和T790M预后MET 阳性发生率 27.1%(56/207),MET 阴性发生率 72.9%(151/207)。MET阳性组和MET阴性组中位OS分别为31.2个月(95%CI,26.0-36.3)和45.6月,MET阳性组中位OS短于MET阴性组,两组差异有统计学意义(χ2=4.203,P=0.04,95%CI,36.3-54.9)。T790M阳性发生率41.5%(86/207),T790M阴性发生率58.5%(121/207),T790M阳性组和T790M阴性组中位OS分别为45.6个月(95%CI,36.7-54.8)和 34.6 个月(95%CI,26.3-42.9)。MET 阳性组中位OS短于MET阴性组,两组差异有统计学意义(χ2=4.224,P=0.04)。结论1.中国人群EGFR-TKI耐药机制总体与既往研究相似。T790M突变仍然是中国人群EGFR-TKI最主要的耐药机制。2.MET蛋白过表达的阳性率(免疫组化法)高于MET扩增的阳性率(FISH检测方法)。3.小细胞肺癌转化和其他少见耐药机制也同样存在,还有部分患者未发现明确耐药机制。4.EGFR-TKI耐药后T790M阳性患者比阴性患者预后好;MET阳性患者比阴性患者预后差。第二部分EGFR-TKI耐药后MET/T790M共存患者的临床和分子特征目的探索MET/T790M共存耐药这种特殊类型患者的疗效、预后差异和分子特点。方法207例EGFR-TKI耐药患者中有MET和/或T790M阳性的患者一共128例,MET阳性定义为50%肿瘤细胞高度阳性(+++);我们将128例患者分为三组:MET 阳性组(N=42),MET/T790M 共存组(N=14),T790M 突变组(N=72)。比较三组患者进展后生存时间(PPS)和总体生存时间(OS)的差异;对MET或T790M靶向治疗的疗效;及有足够肿瘤组织的标本采用免疫组化方法检测其MET和EGFR信号通路中一些重要蛋白的表达。MET信号通路蛋白(c-Met,p-Met,EGFR,p-EGFR,ERBB3,p-ERBB3),EGFR 信号通路重要分子(EGFR,p-EGFR,T790M),MET 和 EGFR 下游共同信号通路蛋白(AKT,p-AKT,MAPK,p-MAPK)。统计分析分析各组间临床和分子特点的差异采用卡方检验,理论频数有小于5者采用Fisher确切概率法分析。用Kaplan-Meier法进行单变量生存分析,各因素水平间比较用Log-rank分析。所有的P值都为双侧检验,以a=0.05为检验水准,P<0.05有统计学意义。分析不同组患者采用不同分子靶向治疗疗效的瀑布图,无疾病生存时间(PFS)的柱状图,以及疗效和PFS合并的蜘蛛图采用EXCEL制作。结果1.三组患者基线临床病理资料比较我们根据MET和T790M表达状态将128例患者分为3组,3组患者主要变量包括年龄,性别,吸烟状态,ECOG PS,病理类型,TNM分期,EGFR基因状态(19缺失or L858突变),EGFR-TKI方案(易瑞沙or厄洛替尼)。总体来看,三组间各变量没有明显差异。2.三组患者接受相应靶向治疗的疗效和PFS差异比较16例EGFR-TKI耐药的患者接受不同分子靶向治疗(可分为三组)。第一组:5例MET蛋白表达阳性患者都是肺腺癌,其中4例患者是EGFR19缺失,另外一例是EGFRL858突变;4例女性患者,1例男性患者。都接受一代EGFR-TKI联合MET抑制剂治疗,DCR100%(5/5),3例PR,两例SD。5例患者都有临床获益,PFS最长的达7.7个月,其他患者PFS分别为7.5月,6.1月,4.0月,2.0月。Patient 2患者EGFR-TKI耐药后肺穿刺标本检测结果显示MET 蛋白过表达(25%+++;30%++),T790M阴性,经过一代EGFR-TKI(gefitinib)联合MET抑制剂(Crzotinib)第53天复查胸部CT显示肺部病灶明显减少且缩小,第113天几乎达到完全消失,总体最佳疗效PR,肺部病灶得到很好控制。第二组:7例MET/T790M共存耐药患者阳性患者都是肺腺癌,其中4例患者是EGFR 19缺失,2例EGFR L858突变,1例EGFR L858R S768I;5例男性患者,2例女性患者。7例患者中6例接受一代EGFR-TKI(gefitinib)联合MET抑制剂治疗,没有ORR,只有一例患者SD,PFS 5.6个月。另外1例患者Patient 7接受二代EGFR-TKI(afatinib)联合MET抑制剂,遗憾的是治疗1个月后肿瘤进展,无临床获益。有趣的是,Patient 6患者总体上是混合疗效,肝穿刺标本检测结果L858R T790M突变,而肺肿瘤组织显示MET蛋白表达(15%+++;50%++),经过 EGFR-TKI(gefitinib)联合 MET 抑制剂(Crizotinib)治疗后左肺病灶有所缩小,肝病增大。其原因可能是Crizotinib能有效控制MET蛋白过表达的肿瘤生长,而一代EGFR-TKI联合MET抑制剂不能控制EGFR T790M变量包括年龄,性别,吸烟状态,ECOG PS,病理类型,TNM分期,EGFR基因状态(19缺失or L858突变),EGFR-TKI方案(易瑞沙or厄洛替尼)。总体来看,三组间各变量没有明显差异。2.三组患者接受相应靶向治疗的疗效和PFS差异比较16例EGFR-TKI耐药的患者接受不同分子靶向治疗(可分为三组)。第一组:5例MET蛋白表达阳性患者都是肺腺癌,其中4例患者是EGFR19缺失,另外一例是EGFR L858突变;4例女性患者,1例男性患者。都接受一代EGFR-TKI联合MET抑制剂治疗,DCR100%(5/5),3例PR,两例SD。5例患者都有临床获益,PFS最长的达7.7个月,其他患者PFS分别为7.5月,6.1月,4.0月,2.0月。Patient 2患者EGFR-TKI耐药后肺穿刺标本检测结果显示MET 蛋白过表达(25%+++;30%++),T790M 阴性,经过一代 EGFR-TKI(gefitinib)联合MET抑制剂(Crzotinib)第53天复查胸部CT显示肺部病灶明显减少且缩小,第113天几乎达到完全消失,总体最佳疗效PR,肺部病灶得到很好控制。第二组:7例MET/T790M共存耐药患者阳性患者都是肺腺癌,其中4例患者是EGFR 19缺失,2例EGFRL858突变,1例EGFR L858R S768I;5例男性患者,2例女性患者。7例患者中6例接受一代EGFR-TKI(gefitinib)联合MET抑制剂治疗,没有ORR,只有一例患者SD,PFS 5.6个月。另外1例患者Patient 7接受二代EGFR-TKI(afatinib)联合MET抑制剂,遗憾的是治疗1个月后肿瘤进展,无临床获益。有趣的是,Patient 6患者总体上是混合疗效,肝穿刺标本检测结果L858RT790M突变,而肺肿瘤组织显示MET蛋白表达(15%+++;50%++),经过 EGFR-TKI(gefitinib)联合 MET 抑制剂(Crizotinib)治疗后左肺病灶有所缩小,肝病增大。其原因可能是Crizotinib能有效控制MET蛋白过表达的肿瘤生长,而一代EGFR-TKI联合MET抑制剂不能控制EGFR T790M方法207例EGFR-TKI耐药患者中有MET和/或T790M阳性的患者一共128例,MET阳性定义为50%肿瘤细胞高度阳性(+++);我们将128例患者分为三组:MET 阳性组(N=42),MET/T790M 共存组(N=14),T790M 突变组(N=72)。比较三组患者进展后生存时间(PPS)和总体生存时间(OS)的差异;对MET或T790M靶向治疗的疗效;及有足够肿瘤组织的标本采用免疫组化方法检测其MET和EGFR信号通路中一些重要蛋白的表达。MET信号通路蛋白(c-Met,p-Met,EGFR,p-EGFR,ERBB3,p-ERBB3),EGFR 信号通路重要分子(EGFR,p-EGFR,T790M),MET 和 EGFR 下游共同信号通路蛋白(AKT,p-AKT,MAPK,p-MAPK)。统计分析分析各组间临床和分子特点的差异采用卡方检验,理论频数有小于5者采用Fisher确切概率法分析。用Kaplan-Meier法进行单变量生存分析,各因素水平间比较用Log-rank分析。所有的P值都为双侧检验,以a=0.05为检验水准,P<0.05有统计学意义。分析不同组患者采用不同分子靶向治疗疗效的瀑布图,无疾病生存时间(PFS)的柱状图,以及疗效和PFS合并的蜘蛛图采用EXCEL制作。结果1.三组患者基线临床病理资料比较我们根据MET和T790M表达状态将128例患者分为3组,3组患者主要二次突变导致耐药肿瘤的生长。第三组:另外4例MET/T790M阳性患者都是肺腺癌,接受T790M抑制剂治疗也都没有ORR,同时无临床获益,只有1例患者疗效SD,PFS 8.3个月。其他3例患者疗效都是SD,PFS分别为1.0月、4.0月、2.2月。3例女性患者,1例男性患者;2例EGFR 19缺失,2例EGFR L858突变。3.三组患者肿瘤进展生存期(PPS)和总生存期(OS)比较三组患者(MET阳性,MET/T790M阳性,T790M阳性组)PPS分别为14.1 个月(95%CI,10.5-17.7),10.7 个月,24.5 个月(95%CI,15.0-34.0),(P=0.044)。T790M组耐药进展后预后最好,MET组其次,MET/T790M组最差,组间差异有统计学意义。三组患者(MET阳性,MET/T790M阳性,T790M阳性组)OS分别为29.8 个月(95%CI,22.3-37.3),32.6 个月(95%CI,18.6-44.6),45.6 个月(P=0.032)。总体预后T790M组最好,MET/T790M组其次,MET组预后最差,组间差异有统计学意义。4.三组患者MET和EGFR信号通路分子特征差异为了进一步探索三组患者不同耐药机制的分子机制,我们采用免疫组化的方法在每组检测了 MET和EGFR信号通路重要蛋白表达:c-Met,p-Met,HGF,EGFR,p-EGFR,ERBB3,p-ERBB3,AKT,p-AKT,MAPK,p-MAPK。结果显示:Met,p-Met,ERBB3,p-ERBB3蛋白在MET组和MET/T790M组都高表达,而在T790M 组是低表达。EGFR,p-EGFR,AKT,p-AKT,MAPK,p-MAPK 在三组都高表达,没有统计学差异。T790M只在T790M组表达阳性,而其他组阴性,所以我们推测T790M组的EGFR、p-EGFR蛋白表达阳性及其下游信号通路表达阳性可能是由EGFR T790M二次突变引起的通路活化导致的。结论1.本研究发现MET/T790M共存患者占总体6.8%,PPS比单独MET阳性和T790M阳性患者短,可能是一类特殊亚型的EGFR-TKI耐药机制。2.EGFR和MET信号通路都处于活化状态,联合一代EGFR-TKI和MET抑制剂或者单用T790M抑制剂不能控制这类患者肿瘤生长。迫切需要探索新的针对这类患者有效的治疗手段或者开展相应的临床试验。第三部分非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药后MET-TKI耐药机制研究目的探索EGFR-TKI耐药后MET过表达或扩增患者MET-TKI耐药机制。方法本研究前瞻性地搜集从2012年1月至2016年1月所有EGFR-TKI耐药后MET阳性患者入组INC280临床试验或者服用EGFR-TKI联合MET抑制剂(Crizotinib)的患者。采集患者在MET抑制剂治疗前(EGFR-TKI耐药后)、治疗过程中(1个月,最佳疗效时)、肿瘤进展时的肿瘤组织标本和血液标本。所有患者身体状态好PS评分0-1分的,取得患者及家属同意的情况下留取肿瘤组织和血液标本,进一步检查MET,T790M等常见耐药指标。患者肿瘤组织标本足够才可以进入本研究,进一步探索MET阳性患者耐药的机制。按照患者治疗过程中三个时间点(EGFR-TKI治疗前,EGFR-TKI耐药后和MET抑制剂耐药后)有足够肿瘤标本条件严格筛选入组患者,本研究最终一共纳入13例患者。我们采用二代测序的方法对13例患者治疗过程中的组织和血浆标本进行深度测序探索MET耐药机制。同时采用Sanger测序法,DDPCR方法,FISH,IHC等验证二代测序发现的新的点突变或者其他基因改变。结果1.患者基线临床和分子特征(N=13)依据三个时间点(EGFR-TKI治疗前,EGFR-TKI耐药后和MET抑制剂耐药后)有足够肿瘤标本条件,本研究一共入组13例患者。13例患者都是肺腺癌,其疗效如下:7例患者MET抑制剂最佳疗效PR、2例SD、4例PD。EGFR19缺失7例,EGFR L858突变6例,EGFR敏感突变在治疗过程中都一直存在。2.两例患者发现METTK区新的点突变组织标本动态监测肿瘤治疗过程中的基因改变,7例PR患者中,有1例在MET耐药肿瘤组织中发现MET耐药点突变D1246N,另外1例患者发现新的MET点突变Y1248H;两个点突变都在MET基因的TK区。2.1通过二代测序方法在一例32岁的女性患者(patient02)的MET抑制剂耐药后肿瘤组织中检测到Y1248H点突变。该患者EGFR-TKI冶疗前,EGFR-TKI耐药后肿瘤组织中都未检测到METY1248H点突变。同时我们进一步用Sanger测序的方法在MET耐药后肿瘤组织中检测到METY1248H点突变。有趣的是在该患者MET抑制剂耐药后的血浆样本中也检测到METY1248H点突变,此外还检测到METD1246N点突变。2.2通过二代测序方法在一例63岁的女性患者(patient04)的MET抑制剂耐药后肿瘤组织中检测到D1246N点突变。该患者EGFR-TKI治疗前,EGFR-TKI耐药后肿瘤组织中都未检测到METD1246N点突变。同时我们进一步用ddPCR的方法在MET耐药后肿瘤组织中检测到D1246N点突变。在该患者MET抑制剂耐药后和治疗过程中接近耐药时间的血浆样本中也检测到METD1246N点突变。3.MET抑制剂耐药后检测到EGFR基因扩增拷贝数增加在7例MET抑制剂疗效PR的患者中4例肿瘤组织中检测到EGFR基因扩增拷贝数比 MET 抑制剂治疗前增加:Patient 03(1001008)、Patient 05(1001052)、Patient 10(1001072)和 Patient 06(1001007)。我们进一步采用 FISH 检测方法验证患者在MET-TKI耐药后的基因扩增情况。其中一例无石蜡标本,未能检测。另外两例FISH结果EGFR红色信号呈簇状扩增。与二代测序结果相符。另外 1 例患者 Patient06(1001007)EGFR/CEP7 ratio 1:1,根据EGF 扩增评价标准该患者不能评价为EGFR扩增阳性。这与该患者二代测序检测到的EGFR扩增拷贝数也是相符合的,患者EGFR-TKI耐药后EGFR扩增拷贝数CNV=1.80418832,MET抑制剂耐药后CNV=2.021733711,扩增倍数低且与MET抑制剂耐药前相比EGFR拷贝数并没有明显增加。免疫组化方法检测以上4例患者EGFR总蛋白和磷酸化蛋白表达都是阳性,其表达强度似乎与FISH检测到的EGFR扩增与否不相关。为了进一步证实EGFR扩增可以导致MET抑制剂耐药,我们在另外一例Denovo MET阳性患者MET抑制剂耐药后二代测序检测EGFR基因拷贝数增加(CNV=10.0),FISH验证EGFR呈簇状扩增。给予患者使用EGFR单抗(西妥昔单抗联合泰素),治疗两周期后肿瘤明显缩小(缩小50%),达到部分缓解(PR),且临床症状(咳嗽)明显好转。反向证明EGFR扩增可以导致MET抑制剂耐药,且再用EGFR扩增抑制剂(EGFR单抗)可能能够克服MET抑制剂耐药。由于患者例数太少,我们需要进一步前瞻性搜集类似病例数来证实这一点。13例患者MET抑制剂耐药的血浆标本检测结果Patient02患者在血浆标本中发现了Y1248H点突变,有趣的是除了 Y1248H点突变,还检测到了 D1246N突变,再确认肿瘤组织中并未发现D1246N点突变,可能是异质性导致的。在patient04患者的动态治疗过程中的血浆标本中(5个时间点:EGFR-TKI治疗前,EGFR-TKI耐药后,EGFR-TKI联合MET抑制剂治疗过程中两个时间点,EGFR-TKI联合MET抑制剂耐药后)也检测到了耐药MET耐药点突变D1246N,且发现血浆中监测到突变早于影像学进展的时间。在4例患者血浆中也检测到EGFR基因扩增拷贝数。总之,在MET抑制剂治疗PR的7例患者中,两例患者发现了新的MET TK区点突变((Y1248H and D1246N mutation);4例患者出现了EGFR基因拷贝数增加的现象,另外1例患者目前未发现明确的耐药机制。结论1.MET抑制剂耐药机制目前发现两大类:METTK区耐药点突变(Y1248H和D1246N)和EGFR扩增;且这两类耐药机制可能相互排斥。2.血浆检测可以检测到耐药突变和EGFR扩增,且可用于动态监测疗效,先于影像学发现耐药机制。