论文部分内容阅读
背景:术后谵妄是患者术后所出现的一种精神紊乱状态,表现为注意力不集中、意识混乱,是突发的,可逆的,部分患者还会伴有认知水平改变或感知障碍等症状。一般2~3天内自愈,很少延续至第7天。越来越多的研究认为谵妄与患者住院时间的延长、住院费用的增加增加、并发增的增加、近期和远期死亡率的增加及患者之后的认知障碍均密切相关。到目前为止,术后谵妄的危险因素、发生机制至今尚不明确,也无明确有效的诊断和防治措施,预后不明确。鉴于上述几种原因,术后谵妄是目前研究的重点和热点。由于手术创伤大、手术应激性高以及CPB等独特性因素的存在,心脏手术被视为引起术后谵妄高发的外科手术类型。随着心外科技术的不断发展,由传统心脏外科直视手术向微创心脏外科的转型是当今心脏外科学的发展趋势。我科开展的右腋下直切口技术具有切口小、瘢痕隐蔽、术中及术后出血少、术后恢复快、缩短住院天数等优点。此外该技术不仅仅能确保患者的手术安全,更是明显提高了手术的美观效果,进而使得病人的身体、精神创伤都能够最大限度得到减少。但是该技术亦有其不足之处,手术暴露差即为其主要局限性。而胸腔镜技术恰恰能提供清晰的视野,弥补右腋下之切口心脏外科技术的不足之处,易为患者接受,取得了较为满意的效果。因此,将胸腔镜技术和右腋下直切口心脏外科技术相结合,取长补短,其融合而成的技术即胸腔镜辅助下右腋下入路心脏外科技术)具有其独特的优势。到目前为止,胸腔镜辅助下右腋下直切口二尖瓣置换术(TARVAI-MVR)已得到广泛应用,效果良好。但是,目前尚无有关TARVAI-MVR术后谵妄发生率及危险因素的报告,亦无有关其发病机制的研究。第一部分 TARVAI-MVR术后谵妄发生情况及其危险因素的研究目的:观察TARVAI-MVR术后谵妄发生情况,并分析其危险因素。材料与方法:1.纳入择期下行胸腔镜辅助下右腋下直切口二尖瓣置换手术的患者134例,所有病人均于术前进行MMSE评分,并于术后1天、2天、3天用重症监护意识模糊评估法(CAM-ICU)进行谵妄评估。根据谵妄评估结果将两组病人各分为谵妄组和非谵妄组。所有患者在入ICU之后,分别采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)评价术后疼痛程度,采用Richmond躁动镇静评分量表(RASS)评估镇静深度。2.记录患者的术前、术中及术后数据,比较谵妄组和非谵妄组患者术前、术中及术后资料的差异,进而对其危险因素进行分析。结果:1.发生术后谵妄者共有48例,术后谵妄发生率为35.8%。2.单因素分析显示,谵妄组与非谵妄组相比,两组间的年龄(t=-3.741,P<0.001)、过度饮酒史所占比例(?2=17.556,p<0.001)、术前MMSE评分(t=8.659,P=<0.001)、文化程度(?2=27.652,p<0.001)、CPB时间(Z=-8.61,P<0.001)、主动脉夹闭时间(Z=-8.267,P<0.001)、手术时间(Z=-4.604,P<0.001)、术中低血压发生率(?2=24.703,p=0.000)、术中低氧血症发生率(?2=28.598,p=0.000)、术后引流(Z=-2.135,P<0.001)、呼吸机时间(Z=-6.617,P<0.001)、ICU时间(Z=-7.794,P<0.001)、镇静深度(?2=30.443,p=0.000)、疼痛程度的差异有统计学意义(?2=28.711,p=0.000);而两组间性别(?2=2.718,p=0.099)、体重(t=-0.465,P=0.642)、术前血红蛋白浓度(t=-0.322,P=0.748)、术后第一天白蛋白水平(t=0.483,P=0.63)、术后第一天肌酐水平(Z=-1.715,P=0.086)的差异无统计学意义。Logistic回归分析显示,高龄、过度饮酒、受教育程度、CPB时间、术中低血压、深度镇静、过度疼痛、ICU时间为患者发生术后谵妄的重要危险因素。结论1.TARVAI-MVR术后谵妄的发生率为35.8%,2.TARVAI-MVR术后谵妄的危险因素为:年龄、过度饮酒、受教育程度低、CPB时间长、术中低血压发生、ICU时间长、深度镇静、过度疼痛。第二部分TARVAI-MVR术后谵妄机制的初步探讨目的:通过检测TARVAI-MVR术后谵妄发生过程中炎性因子水平含量的变化对其发病机制进行探讨。材料与方法1.纳入择期下行胸腔镜辅助下右腋下直切口二尖瓣置换手术的患者134例,所有病人均于术前进行MMSE评分,并于术后1天、2天、3天用重症监护意识模糊评估法(CAM-ICU)进行谵妄评估。根据谵妄评估结果将病人分为谵妄组和非谵妄组。2.所有患者均于麻醉后手术前、术后24h、48h和72h抽取中心静脉血3ml,离心3000转/分10分钟,用吸管或空针取上层血清放置于另一试管,置于-70℃冰箱冷冻保存待检,血浆CRP,IL-6和TNF-α含量测定均用酶联免疫法,比较谵妄组和非谵妄组三种炎症因子水平在不同时间点有无差异。结果1.发生术后谵妄者共有48例,术后谵妄发生率为35.8%。2.与非谵妄组相比,谵妄组TNF-α(21.44±10.34 pg/ml vs 13.58±9.94 pg/ml,P<0.05;23.21±13.70 pg/ml vs 12.94±4.15 pg/ml,P<0.05)和CRP(200.96±50.21mg/Lvs 117.21±38.36 mg/L,P<0.05;122.96±61.65 mg/L vs 56.34±26.30 mg/L,P<0.05)水平均在术后48和72小时明显升高;在术前和术后24小时,谵妄组和非谵妄组的TNF-α和CRP浓度无显著性差异(Ps>0.05)。与非谵妄组相比,谵妄组IL-6浓度在术后24h、48h和72h均明显升高(Ps<0.05);术前谵妄组和非谵妄组术前IL-6浓度无显著性差异(P>0.05)。结论1.TARVAI-MVR术后谵妄的发生率为35.8%;2.升高的炎症因子TNF-α、CRP和IL-6水平可能参与了术后谵妄的发病过程。