研究目的产AFP胃癌是胃癌的一种少见类型,现有的文献多为个例报道,其临床病理特征不详。我们回顾性分析我院104例产AFP胃癌,阐明它的临床病理特征及影响预后的因素:进一步根据组织结构有无肝样分化区将产AFP胃癌分为肝样腺癌及非肝样腺癌,通过比较两者间的临床病理特征及预后,阐明胃肝样腺癌是一种独特的亚型。材料与方法第一部分1996.01-2007.12期间,复旦大学附属肿瘤医院外科共收治胃癌4426例。大部分患者术前及随访中通过放射免疫的方法测定了血清中AFP及CEA水平,其中有173例术前血清AFP高于正常(≥10μg/L),经排除伴有慢性肝炎、原发性肝癌等影响血清中AFP水平的疾病后,共有111例血清中AFP升高且经手术治疗的胃癌患者入组,收集所有入组患者的蜡块标本,运用免疫组化Envision两步法检测AFP在胃癌原发灶、部分转移淋巴结及肝转移灶中的表达情况,其中有104例患者的原发灶标本中AFP免疫组化染色呈阳性,这部分病例被命名为产AFP胃癌。详细记录产AFP胃癌患者的临床病理资料:年龄、性别、术前血清中AFP水平、术前血清中CEA水平、手术性质、手术切除方式、淋巴结清扫范围、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤的大体类型、浸润深度、组织学类型、分化程度、脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结转移、肝转移及肿瘤分期,并对患者进行随访,分析临床病理特征及影响预后的因素。统计分析软件:SPSS 13.0软件包,对两组资料同一因素的相关性检验采用卡方检验和Fisher精确概率法,分析影响产AFP胃癌肝转移的高危因素用logistic回归,生存情况分析采用Kaplan-Meier计算生存曲线,用log-rank进行显著性检验,P＜0.05为具有统计学意义。第二部分调取104例产AFP胃癌患者的H.E染色切片,请病理专科医生读片,判断是否具有肝样分化区,把具有肝样分化区的病例即为胃肝样腺癌,同时对于无典型的肝样分化区的病例结合AFP、SYN及CHG免疫组化染色情况进行鉴别。其余产生AFP但H.E染色切片上不具有肝样分化区的病例作为对照组。比较两组间的临床病理特征及预后差异,包括术前血清中AFP水平、术前血清中CEA水平、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤的大体类型、浸润深度、组织学类型、分化程度、脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结转移、肝转移、肿瘤分期及预后。统计分析软件:SPSS 13.0软件包,对两组资料同一因素的相关性检验采用卡方检验和Fisher精确概率法,分析影响肝样腺癌及非肝样腺癌肝转移的高危因素用logistic回归,分析生存情况采用Kaplan-Meier计算生存曲线,用log-rank进行显著性检验。P＜0.05为具有统计学意义。研究结果第一部分1.术前血清AFP升高的111例病人中,AFP免疫组化染色阳性104例,占93.7%。AFP在产AFP胃癌的原发灶、转移淋巴结及肝转移灶中可以呈现不同程度表达。2.患者术前血清中的AFP水平最低为10μg/L,最高为3000μg/L,平均为153μg/L,中位值为41μg/L。术后患者血清AFP水平不同程度降低,根治性手术后,AFP水平都降至正常,姑息性手术后血清AFP都有不同程度的降低,但难以降至正常范围,术后发生肝转移时AFP水平再次升高。3.术前血清中AFP水平与组织标本中AFP表达情况无相关性。4.本组病例中男女比为2.9:1;平均年龄为60岁;肿瘤位于胃窦部53例(51%);肿瘤直径大于5 cm 65例(63%);BorrmannⅢ83例(80%);浆膜面受侵犯74例(71%);组织学类型以低分化腺癌为主,共64例(62%);分化程度多为低分化65例(63%);脉管癌栓66例(64%);淋巴结转移85例(82%);肝转移63例(60.6%),同时性肝转移7例(6.7%),异时性肝转移56例(57.7%);Ⅲ、Ⅳ期病人71例(68%)。5.104例产AFP胃癌,共有63例发生了肝转移,发生率为60.6%。其中同时性肝转移7例(6.7%),异时性肝转移56例(57.7%)。术后发生肝转移时间最短为2月,最长为32月,平均时间为7.7个月。异时性肝转移高危因素包括:术前血清AFP高于100μg/L、术前血清CEA升高、脉管癌栓阳性、淋巴结阳性、浆膜面侵犯及Ⅲ、Ⅳ期;Logistic回归分析显示,只有术前AFP高于100μg/L及脉管癌栓阳性是影响术后肝转移的独立高危因素。6.产AFP胃癌患者的1年、3年、5年生存率分别为53%、35%、28%,中位生存时间14.06个月。其中根治性手术后的1年、3年、5年生存率分别为60%、42%、37%,姑息性手术后的1年、3年、5年生存率分别为27%、9%、0%。影响产AFP胃癌患者预后的因素包括:术前血清CEA水平、肝转移、手术性质、脉管癌栓、浆膜面侵犯、淋巴结转移及术后病理分期;影响产AFP胃癌患者预后的独立因素包括:术前血清CEA水平、肝转移及术后病理分期。第二部分1.胃肝样腺癌HE特点:大部分肿瘤由非肝样腺癌区及肝癌样分化区构成,少部分肿瘤仅可见肝癌样分化区,在两种肿瘤组织明显不同的区域有移行过渡区。非肝样腺癌区可见异形的腺癌呈管状或乳头状;更具有特征的区域为肝癌样分化区,瘤细胞排列成条索状、腺泡状、管状或实体状,间质为血窦或富含毛细血管的结缔组织。瘤细胞胞浆丰富、呈嗜酸性,胞浆中偶见嗜伊红颗粒,部分瘤细胞胞浆透亮,少数瘤细胞呈脂肪变性改变,胞浆内未见胆色素。核大而明显、不规则,位于细胞中央,可见1～2个明显的核仁,核染色质粗细不一,核分裂相在分化低的区域易见,并可见巨核或畸形核。2.胃肝样腺癌免疫组化特点:因本组中的肝样腺癌都来自于产AFP胃癌病例,所以45例胃肝样腺癌的AFP免疫组化染色全部阳性。AFP阳性主要分布在肝样分化区的肿瘤细胞胞浆内,部分肝样腺癌病例的腺癌区亦见有局灶性AFP阳性细胞。部分肝样腺癌同时伴有SYN,CHG免疫组化染色阳性。3.胃肝样腺癌电镜特点:肿瘤细胞排列成片,细胞呈多边形,类圆形;核大,卵圆形;核仁大而明显;胞质丰富,内质网发达呈层状,核糖丰富,有的细胞胞质内含多数密电子圆形颗粒;细胞间可见桥粒。4.胃肝样腺癌的脉管癌栓率为75.6%明显高于非肝样腺癌的54.2%(P=0.025),前者异时性肝转移发生率为66.7%,高于后者的44.1%(P=0.022)。两者在年龄、性别分布、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型、浆膜面侵犯、组织学类型、分化程度、淋巴结转移、术后病理分期、术前血清AFP、术前血清CEA及异时性肝转移发生时间方面相似。5.胃肝样腺癌患者发生异时性肝转移率为73.2%,高于对照组46.4%(P=0.022)。前者异时性肝转移发生时间为6.1±2.7月,短于后者的9.5±7.9月,但是差异无统计学意义。胃肝样腺癌异时性肝转移的高危因素包括:脉管癌栓阳性、淋巴结阳性、术后病理分期,其中独立危险因素为术后病理分期;而没有发现与非肝样腺癌异时性肝转移明显相关的高危因素。6.胃肝样腺癌患者的1年、3年、5年生存率分别为37%、13%、9%,中位生存时间9.54个月;非肝样腺癌患者的1年、3年、5年生存率分别为64%、52%、42%,中位生存期39.04个月。影响胃肝样腺癌患者预后的因素包括:术前血清CEA、肝转移、手术性质、脉管癌栓、浆膜面侵犯、淋巴结转移及术后病理分期,其中影响胃肝样腺癌预后的独立危险因素为肝转移。结论1.产AFP胃癌生物学行为差,常发生脉管癌栓、淋巴结转移及肝转移。2.检测患者血清中AFP值对于术前诊断及术后随访产AFP胃癌有重要意义。3.术前血清CEA水平、病理分期及肝转移是影响产AFP胃癌预后的独立因子。4.除手术治疗外,可能还需结合化疗、放疗或介入治疗。5.胃肝样腺癌生物学行为较非肝样腺癌差,是产AFP胃癌中的一种特殊类型。6.肝转移是影响胃肝样腺癌预后的唯一因素。