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本文主要从以下几方面进行论述： 课题一 内质网应激、钙调神经磷酸酶与原发性膜性肾病患者对环孢素治疗反应的相关性 研究目的: 原发性膜性肾病(IMN)是成年人肾病综合征的主要原因。作为一线治疗药物的环孢素应用越来越广泛，但是环孢素治疗IMN的缓解率仅能达到60-75％，对环孢素反应不佳者长期应用环孢素反而会带来诸多不良反应。本研究拟通过回顾性收集使用环孢素满六个月的IMN患者资料，分析两种标记物钙调神经磷酸酶（calcineurin，CAN）和葡萄糖调节蛋白78(glucose regulated protein78，GRP78)能否预测IMN患者对环孢素的治疗反应。 研究方法: 筛选1996年1月至2014年6月间在北京协和医院肾内科经肾活检确诊的之前未使用过免疫抑制剂的IMN患者共76例。根据患者使用环孢素六个月后的24h蛋白尿下降及血清白蛋白升高情况，将患者分为完全缓解组(CR，n=20)，部分缓解组(PR，n=39)和不缓解组(NR，n=17)。42例IMN患者具有血清学标本，同时收集体检中心健康成人血清作为正常血清对照组(HC，n=12)。ELISA法测定血清CAN活性。收集泌尿外科肾癌切除术后癌旁肾组织作为正常肾组织对照(HC，n=5)。通过免疫组织化学法检测患者使用环孢素前肾脏CAN及GRP78表达情况。分析环孢素治疗不同反应组血清CAN活性以及肾脏CAN、GRP78表达是否存在差异，能否预测IMN患者对环孢素的治疗反应。 研究结果: (1) IMN患者与正常人相比，血清CAN活性显著升高(CAN活性:CR、PR、NR vs HC:15.77±2.91、13.22±3.39、14.21±4.21 vs6.48±0.44，P＜0.0083)，但是CR组、PR组和NR三组间并无统计学差异。 (2) CAN主要表达于肾小球足细胞和远曲小管。IMN患者与HC组相比，肾脏CAN表达显著升高（阳性面积百分比:CR、PR、NR vs HC:11.17±6.14、25.32±20.6、48.2±30.54 vs0.39±0.31，P＜0.0083）。但是CR组、PR组以及NR组之间并无显著性差异。 (3) GRP78主要表达于肾小球足细胞和远曲小管。NR组肾小球GRP78的表达显著高于HC组、CR组以及PR组(阳性面积百分比:NR vs HC、CR、PR:8.18±6.33vs0.82±0.32、3.54±3.20、3.78±3.30, P＜0.0083)。 (4)肾脏CAN的表达和GRP78的表达具有一定相关性，P＜0.05。 (5)无论是肾脏CAN、血清CAN还是肾脏GRP78的表达均与蛋白尿水平不相关，P＞0.05。 研究结论: 与血清或肾脏CAN相比，肾脏内质网应激标志物GRP78可以预测原发性膜性肾病患者对环孢素治疗反应性。 课题二 AS160与GLUT4介导的胰岛素抵抗在糖尿病肾病中的作用 糖尿病肾病(DKD)是糖尿病的严重并发症，发病机制目前尚未完全明确。胰岛素抵抗(IR)是糖尿病的主要发病机制，与糖尿病的并发症也密切相关。IR具体如何导致糖尿病肾病的发生，值得我们研究。有研究表明，胰岛素敏感组织中，AS160可以通过抑制胰岛素敏感的葡萄糖转运体4(GLUT4)向细胞膜转运，减少组织细胞对葡萄糖的摄取利用，从而导致IR的发生。而磷酸化后的AS160可促进GLUT4的转运和功能的恢复。我们前期的动物实验表明db/db糖尿病肾病小鼠肾脏存在AS160的磷酸化异常以及其介导的GLUT4的表达减少。本文将进一步在糖尿病肾病患者中进行验证。 研究目的: 探讨糖尿病肾病患者肾脏组织是否表达胰岛素抵抗的标志物GLUT4，了解AS160及GLUT4是否与糖尿病肾病的发病机制有关，为深入的机制研究提供理论依据。 研究方法: 筛选2011年1月至2016年1月在北京协和医院肾内科经肾活检诊断为糖尿病肾病的患者49例。其中10例糖尿病病史短，肾脏病理仅有肾小球肥大，定义为糖尿病肾病早期组(DKD1);39例肾脏病理除肾小球肥大外，还可见K-W结节、肾小球硬化等典型糖尿病肾病表现者，定义为糖尿病肾病中晚期组(DKD2)。同时收集5例癌旁肾组织(HC)以及10例微小病变(MCD)和15例膜性肾病(MN)的患者肾组织分别作为正常对照组和疾病对照组。通过免疫组织化学方法，检测肾脏GLUT4、AS160和p-AS160的表达以了解胰岛素抵抗现象和相互关系。 研究结果: (1) GLUT4主要表达于肾小管，肾小球未见明显表达。DKD1组与HC组、MCD组、MN组相比，GLUT4的表达无明显变化。DKD2组与HC组、MN组相比，GLUT4的表达明显降低（阳性面积百分比:DKD2 vs HC、MN:1.9±1.2 vs4.7±0.5、4.7±0.9，P＜0.05）。同时，DKD2组GLUT4的表达也明显低于DKD1组（阳性面积百分比:DKD2 vs DKD1:1.9±1.2 vs6.0±1.5，P＜0.05）。 (2) AS160主要表达在肾小管。DKD1组与HC组、MCD组、MN组相比，AS160表达均无明显变化。DKD2组AS160表达显著高于HC组，但与MCD组、MN组、DKD1组没有差异(阳性面积百分比:DKD2 vs HC:9.2±4.4 vs6.0±0.9，P＜0.05)。 (3) p-AS160主要表达于肾小管。DKD1组与HC组、MCD组、MN组相比，p-AS160表达无明显差异。DKD2组与HC组、MCD组、MN组、DKD1组相比，p-AS160的表达显著降低(阳性面积百分比:DKD2 vs HC、MCD、MN、DKD1:2.3±1.2 vs5.5±1.8、5.0±1.1、5.1±1.6、3.9±2.3,P＜0.05)。 研究结论: 糖尿病肾病患者肾脏有GLUT4、AS160和p-AS160的表达，主要表达在肾小管中。糖尿病中晚期患者肾脏AS160的表达有所升高，p-AS160及GLUT4的表达明显降低，提示我们AS160及其调控的GLUT4介导的胰岛素抵抗可能参与糖尿病肾病的发展。