第一部分经伤椎置钉与跨伤椎置钉治疗胸腰椎骨折临床疗效的meta分析背景：胸腰段区域常指第11胸椎至第2腰椎。大多数脊柱损伤常常由于高能量外伤所致,例如交通事故。随着医学治疗技术快速发展,从以前单纯的卧床保守治疗到现在各种外科手术治疗胸腰椎骨折,包括前路减压内固定,后路跨伤椎内固定,后路经伤椎内固定,后路长节段内固定,甚至经皮微创内固定手术等。目前临床上治疗胸腰椎骨折最常见后路手术方式是后路双节段复位内固定即跨伤椎内固定手术,其通过经椎弓根置钉于伤椎相邻上下椎体从而达到复位固定的目的是大多数胸腰椎骨折手术金标准,其不仅具有操作简单,创伤小,对周围组织及神经骚扰小,恢复快的优点,而且比较后路长节段固定还保留了节段的活动性。但有文献报道术’后容易出现内固定失败,还可能出现“平行四边形”或“悬挂”效应等并发症。而经伤椎内固定可进一步加强内固定,稳定脊柱,更好恢复生理曲度,减少治疗时间,避免长期卧床带来可能的并发症。目的：通过文献检索,评估胸腰椎后路开放手术中经伤椎内固定与跨伤椎置钉对胸腰椎骨折治疗的临床疗效。方法：通过计算机查找国外Pubmed, Embase, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trails, Cochrane对照试验中心数据库),及国内万方数据库,中国知网至2015年4月。同时还对国内外脊柱骨科会议文献和中国临床试验注册中心注册库进行搜索,并手工查找中华骨科杂志、中华创伤骨科杂志及中国脊柱脊髓杂志等相关杂志。筛选出符合条件的随机对照试验的研究,进行手术时间、术中出血量、伤椎前后缘高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS评分、椎管占位率等相关指标评估。对这些采取了随机对照试验文献的质量评价标准参照改良版Jadad评分标准。结果：最终共纳入16篇符合标准文献,其均采取随机对照研究方式,包括2篇外文SCI文献,其余14篇为国内文献。所有文献共包含1183例病人,其中627例患者行经伤椎置钉内固定,而556例患者行跨伤椎内固定。这16篇文献均为I类证据,而方法学改良版Jadad评分标准见表。Meta分析结果显示实验组与对照组治疗胸腰椎骨折的手术时间(MD：-3.78,95%CI[-11.38,3.82],P=0.33,12=55%)、手术出血量(MD=-2.61,95%CI[-22.46, 17.24],P=0.80,I2=0%)、椎管占位情况(术前：MD=0.34,95%CI[-0.99,1.67], P=0.62;术后：MD=0.33,95%CI[-0.72,0.06],P=0.10)、术前伤椎前缘高度比(MD=-0.32,95%CI[-0.95,0.31],P=0.32,I2=0%)、术前后凸畸形Cobb角(MD=0.02,95%CI[-0.34,0.38],P=0.92,I2=0%)以及术前疼痛VAS评分(MD=-0.03,95%CI[-0.33,0.27],P=0.85,I2=0%)经统计分析两组均无差别,说明术前资料相似。而术后伤椎前缘高度比1周后(MD=5.41,95%CI[2.80, 8.02],P<0.0001,I2=88%)、12个月后(MD=7.74,95%CI[4.19,11.28], P<0.0001,I2=90%)；术后后凸畸形Cobb角1周后(MD=-2.27,95%CI[-3.47,-1.07],P=0.0002,I2=98%)、6个月后(MD=-2.67,95%CI[-4.33,-1.02], P=0.002,I2=91%12个月后(MD=-3.93,95%CI[-6.57,-1.29], P=0.004,I2=98%)；术后疼痛VAS评分1周后(MD=-0.29,95%CI[-0.50,-0.07], P=0.008,I2=23%12个月后(MD=-1.00,95%CI[-1.38,-0.62], P<0.0001,I2=0%术后经meta分析两组差别均有统计学意义。可见,经伤椎置钉内固定与跨伤椎内固定治疗相比,经伤椎置钉内固定术后椎前缘高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS评分恢复均较跨伤椎内固定治疗改善明显,且不增加手术时间、患者术中出血以及术后椎管占位的风险。另外值得注意的是术中出血量(MD=-2.61,95%CI[-22.46,17.24], P=0.80,I2=0%)、术前伤椎前后缘高度比(MD=-0.32,95%CI[-0.95,0.31], P=0.32,I2=0%).术前后凸畸形Cobb角(MD=0.02,95%CI[-0.34,0.38], P=0.92,I2=0%).术前疼痛VAS评分(MD=-0.03,95%CI[-0.33,0.27], P=0.85,I2=0%)文献间异质性低,结论有较高可信度,术前两组基线比较有较好的相似性。但是手术时间(MD:-3.78,95%CI[-11.38,3.82], P=0.33,I2=55%)、术后伤椎前缘高度比1周后(MD=5.41,95%CI[2.80,8.02], P<0.0001,I2=88%)、12个月后(MD=7.74,95%CI[4.19,11.28], P<0.0001,I2=90%)、术后后凸畸形Cobb角1周后(MD=-2.27,95%CI[-3.47,-1.07], P=0.0002,I2=98%)、6个月后(MD=-2.67,95%CI[-4.33,-1.02], P=0.002,I2=91%),12个月后(MD=-3.93,95%CI[-6.57,-1.29], P=0.004,I2=98%)数据经统计后仍出现文献间异质性较大,我们进一步对这些合并数据采取敏感性分析发现手术时间、术中出血量、术前术后伤椎前后缘高度比、术前术后后凸畸形Cobb角以及术前疼痛VAS评分结果变化不大,经统计学检验发表偏倚提示无发表偏倚,这些结论仍有一定的可信程度。而对于术后1周VAS结果经敏感性分析后P=0.05,其结果由原来有统计学差异变为无统计学差异,其结果变化波动较大,该指标稳健性差,可信度并不高,这可能是纳入的样本量过小以及文献质量较差导致,如今后能对此指标增大纳入的样本及提高RCT的质量,结果则更有说服力。结论：现有数据meta分析表明实验组与对照组治疗相比,经伤椎置钉内固定术后伤椎前缘高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS评分均较跨伤椎内固定治疗改善明显,且不增加手术时间、患者术中出血以及术后椎管占位率的风险。第二部分经伤维植骨置钉与跨伤椎治疗胸腰椎骨折临床疗效的met!a分析背景：随着影像学发展,人们对生物力学认识加深,对胸腰椎骨折的损伤机制,诊断及治疗有了更多的认识。单纯的经伤椎内固定方式治疗胸腰椎骨折经随访也被发现有不足,表现为容易取钉后引起继发性骨折,后凸畸形增加引起腰背部慢性长期疼痛。因此,一些脊柱外科医生通过研究建议予患者在经伤椎植骨同时予伤椎内固定治疗,这样可增加脊柱稳定性,随访也提示再发骨折可能性大大降低。但是也有研究表明此类方法并不能减少骨折发生几率而且后凸角也没有明显改善。基于目前单个发表的文献样本量小,数据说服力差,我们可以利用meta分析对现有发表关于此类治疗的文献作一归类总结。目的：通过查阅检索文献,评估胸腰椎后路开放手术中经伤椎置钉内固定与跨伤椎内固定这两种手术方式对胸腰椎骨折治疗的临床疗效。方法：通过计算机查找国外Pubmed, Embase, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trails, Cochrane对照试验中心数据库),及国内万方数据库,中国知网至2015年4月。同时还对一些国内外脊柱骨科会议文献和中国临床试验注册中心注册库进行搜索,并手工查找中华骨科杂志、中华创伤骨科杂志及中国脊柱脊髓杂志等相关杂志。筛选出符合条件的随机对照试验的研究,进行手术时间、术中出血量、伤椎前后缘高度比、后凸畸形Cobb角、椎管占位等相关指标评估。对这些采取了随机对照试验文献的质量评价标准参照改良版Jadad评分标准。结果：本研究最终纳入10个中文随机对照临床研究中共包括603例患者,其中经伤椎植骨置钉治疗组299例,跨伤椎内固定治疗组304例,最终对纳入文献的手术时间、术中出血量、伤椎前缘高度比、椎管占位率、后凸Cobb角、治疗总有效率、NEER评分结局指标进行meta分析评价。Meta分析结果显示经伤椎置钉植骨内固定与跨伤椎内固定治疗胸腰椎骨折在手术时间(MD:-8.83,95%CI[-21.19,3.52],P=0.16,12=70%)、术前伤椎前缘高度比(MD:1.09,95%CI[-0.17,2.35],P=0.09,I2=0%)、术前后凸畸形Cobb角(MD:-0.06,95%CI[-1.04,0.91],P=0.90,I2=18%)、术前椎管占位情况(MD: 0.59,95%CI[-0.50,1.68],P=0.33,12=24%)、术后椎管占位情况(MD:-2.57, 95%CI[-5.37,0.24],P=0.07,12=91%经统计分析两组均无差别。而手术中出血量(MD:-29.89,95%CI[-56.81,-2.98],P=0.03,I2=71%术后伤椎前缘高度比1周后(MD:5.33,95%CI[1.32,9.35],P=0.009,I2=96%)、12个月(MD: 5.15,95%CI[2.25,8.05],P=0.0005,I2=78%),术后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20,95%CI[-4.35,-0.06],P=0.04,I2=99%)、12个月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68],P=0.01,I2=97%),治疗总有效率(P<0.05)以及NEER评分(OR: 8.97,95%CI[1.96,41.06],P=0.005,I2=0%)经统计分析两组差别均有统计学意义。此结果亦表明经伤椎置钉植骨内固定治疗胸腰椎骨折与跨伤椎内固定治疗方法相比,经前者治疗后,患者术后的椎前后缘高度比、后凸畸形Cobb角恢复均较跨伤椎内固定治疗改善明显,且降低了患者术中出血的风险,提高了对患者术后NEER评分以及治疗的有效率。且经统计分析后术前伤椎前缘高度比(MD:1.09,95%CI[-0.17,2.35],P=0.09,12=0%)、术前后凸畸形Cobb角(MD:-0.06,95%CI[-1.04,0.91],P=0.90,12=18%)、术前椎管占位情况(MD:0.59,95%CI[-0.50,1.68],P=0.33,12=24%)以及NEER评分(OR:8.97,95%CI[1.96,41.06],P=0.005,I2=0%文献间异质性并不高,这些结论有较高可信度,同时也表明了术前伤椎前缘高度比、后凸畸形Cobb角、椎管占位率两组基线比较有较好的相似性,术后统计合并的数据为治疗后的效果而并不是由于术前两组差别影响所引起的。但同时亦需注意手术时间(MD:-8.83,95%CI[-21.19,3.52],P=0.16,I2=70%)、术中出血量(MD:-29.89,95%CI[-56.81,-2.98],P=0.03,I2=71%)、术后伤椎前缘高度比1周后(MD:5.33,95%CI[1.32,9.35],P=0.009,I2=96%)、12个月(MD:5.15,95%CI[2.25,8.05], P=0.0005,I2=78%),术后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20, 95%CI[-4.35,-0.06], P=0.04,I2=99%)、12个月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68], P=0.01,I2=97%),术后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20, 95%CI[-4.35,-0.06], P=0.04,I2=99%)、12个月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68], P=0.01,I2=97%),术后椎管占位情况(MD:-2.57,95%CI[-5.37, 0.24],P=0.07,I2=91%)数据经统计后仍出现文献间高异质性,经对这些数据进一步行敏感性分析后,其中手术时间、术中出血量、术前术后伤椎前缘高度比、术前术后后凸畸形Cobb角、NEER评分以及术前椎管占位率结果变化均不大,结果仍有较好的可信度,但术后椎管占位情况结局指标经敏感性分析后,合并效应量检验由原来的P=0.07>0.05.改变为(P=0.002<0.05),提示该结局指标稳健性较差,随着新的数据纳入,该指标结果变化较大,如能纳入更多高质量的RCT再做统计分析,则结果更加可信。结论：.现有数据meta分析表明对于两周手术方法治疗胸腰椎骨折,经伤椎植骨置钉术后椎前后缘高度比、后凸Cobb角、疼痛VAS评分恢复均较跨伤椎内固定方法改善明显,且不增加手术时间、患者术中出血以及术后椎管占位率的风险。