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背景：内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是目前发展较为成熟并且应用相当广泛的一种内窥镜(十二指肠镜)与介入放射学技术相结合的技术。随着几十年不断的技术开发及创新,内镜下乳头肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)、内镜下鼻胆管引流术(endbscopicnaso biliary drainage, ENBD)、内镜下支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)等技术相继出现,广泛应用于治疗胆总管结石及其复发、梗阻性黄疸等胆胰疾病。同时胆道内超声(intraductal ultrasonography, IDUS)技术的出现有助于胆管良恶性狭窄的鉴别诊断,尤其是胆道直视下活检(如Spyglass等)对于明确胆管良恶性狭窄具有确诊意义,又将ERCP的诊断价值提高到崭新的阶段。ERCP检查以及相关治疗技术的施展无不需要准确、快速的选插进入胆管或胰管。选择性插管技术是ERCP成功的关键,并且精准的经十二指肠主乳头选择性插管技术,往往能避免或减少ERCP术后并发症的发生(如胰腺炎、消化道出血、穿孔等)。然而在一些先天性解剖结构异常、憩室旁乳头、憩室内乳头、胆总管下段结石嵌顿、壶腹部肿瘤、胰头占位挤压或侵及十二指肠降段等特殊情况下,由于乳头大小、位置、开口方向异常及十二指肠腔操作空间受限,存在困难胆管插管的情况,标准的选择性插管技术已经不能满足治疗的需要。约有5%-15%左右的病例常规胆管插管技术不能成功,并且长时间的重复操作会导致ERCP相关并发症的发生概率增加,甚至诊断、治疗失败。目的：在收集ERCP操作过程中困难胆管插管(difficult biliary cannulation, DBC)病例的基础上,分析、总结困难胆管插管的发生概率、常用操作技术与技巧,比较不同操作技巧的安全性、有效性,指导临床治疗的开展。方法：回顾性分析2010年1月-2016年1月,在山东大学附属省立医院消化内科行ERCP治疗的病例资料,筛选出困难胆管插管的病例。将困难胆管插管定义为：应用常规方法(导丝引导下三腔切开刀插管)经十二指肠乳头选插胆管时,因乳头位置偏斜,乳头膨大或水肿,乳头偏小,乳头开口不明确,憩室旁乳头／憩室内乳头,肿瘤侵犯乳头或者胆胰手术等因素,操作者插管10分钟内无法进入胆管或反复进入胰管,并且触碰乳头5次以上的插管。总结困难胆管插管时的常用操作技术,主要为(1)预切开法；(2)双导丝法；(3)长镜身法(需结合造影导管辅助插管)。比较不同操作技术的插管成功率,术后的并发症等；并将预切开法分针状刀乳头肌预切开法、经胰管乳头括约肌预切开法两个亚组进行分析。另外将困难胆管插管病例按乳头大小、形态、开口角度等分为：乳头偏斜组(乳头开口偏斜)、乳头膨大组、乳头偏小组、正常乳头组,比较各组中三种困难胆管插管技术的成功率的差异。统计分析每组困难胆管插管技术病例的成功率与ERCP术后相关并发症的发生率。结果：6年内收治的1859例行ERCP治疗病例中,筛选出符合入组条件的困难胆管插管病例106例,成功98例,失败8例,困难胆管插管总成功率为92.45%。一、三种插管技术中,预切开法(per-cut)成功率86.11%,双导丝法(double guidewire technique, DGT)成功率55.17%,长镜身法(造影导管辅助插管)成功率57.14%,三组间差异具有统计学意义(P<0.05)。为减小Ⅰ类误差的概率,调整检验水准后进行组间比较显示：(1)预切开组成功率大于双导丝组成功率,差异有统计学意义P<0.0167(0.05/3)；(2)预切开组成功率大于长镜身法组成功率,差异有统计学意义P<0.0167；(3)双导丝法组与长镜身法组比较,成功率差异无统计学意义P>0.0167。亚组分析中预切开组分为：(1)针状刀乳头肌预切开术(needle knife precut spincterotomy, NKPS)组成功率84.62%；(2)经胰管乳头括约肌预切开术(transpancreatic sphincterotomy, TPS)组成功率80.49%,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。二、乳头偏斜组(乳头开口偏斜)、乳头偏小组、乳头膨大组、正常乳头组四个分组中,将预切开技术、双导丝技术、长镜身技术列为三个亚组进行分析。乳头偏斜组中,三个亚组成功率之间差异有统计学意义(P<0.05)；为减小I类误差的概率,调整检验水准后进行组间比较显示：预切开亚组(成功率91.67%)比双导丝亚组(成功率50.00%)成功率高,有统计学意义(P<0.167(0.05/3))；预切开亚组(成功率91.67%)比长镜身法亚组(成功率53.33%)成功率高,有统计学意义(P<0.167)；双导丝亚组(成功率50.00%)与长镜身法亚组(成功率53.33%)相当,(P>0.05,N<40 Fisher精确概率法)。预切开亚组分析中：针状刀预切开法(成功率100%)与经胰管括约肌预切开法(成功率85.17%)之间差距无统计学意义(P>0.05, N<40 Fieher精确概率法)。其他乳头情况下,三个亚组成功率之间无显著性差异,其中乳头膨大组组间差异P>0.05；乳头偏小组组间差异P>0.05；正常乳头组组间差异P>0.05,均无统计学意义；三、ERCP术后并发症包括：(1)一过性高淀粉酶血症共33例,总发病率为34.25%,三种操作技术之间差异无统计学意义(P>0.05)；(2) ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)共8例,总发病率为7.50%,均为轻症胰腺炎。三种操作技术之间差异无统计学意义(P>0.05)；(3)感染共18例,总发病率16.67%,三种操作技术之间差异无统计学意义(P>0.05)；(4)无并发症组共49例,占41.67%,三种操作技术之间差异无统计学意义(P>0.05)。另外所有困难插管的病例中,无消化道出血、消化道穿孔等其它严重并发症的病例。结论：预切开技术(包括针状刀预切开术和经胰管乳头括约肌预切开术)、双导丝技术、长镜身技术(造影导管辅助插管)都是安全有效的困难胆管插管技术,能显著提高困难胆管插管的成功率,尤其是在乳头有预切开空间的情况下,预切开技术优于另外两种技术(双导丝法、长镜身法)；另外根据乳头大小、形态、位置分组进行三种插管方式的比较时也提示：预切开技术在乳头偏斜(开口偏斜)组中,比另外两种技术具有更高的成功率。针状刀预切开术和经胰管乳头括约肌预切开术这两类预切开技术,成功率相当,术后并发症之间也无统计学差异。三种不同困难胆管插管技术的术后并发症无统计学差异。