南京市生育保险病种费用影响因素及付费标准研究

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目的:对生育保险中顺产、助娩产和剖宫产三类生育病种费用进行影响因素分析,剖析影响因素对病种费用的作用强度,制定生育保险单病种的付费标准,为生育保险按病种支付提供理论依据和参考性的实施标准。方法:在南京市抽取2家二级医院、2家三级医院2002~2004年参加生育保险的住院病人病历首页和医院财务结算帐单,建立数据库进行回顾性调查。病例分型按ICD9编码的顺产、助娩产和剖宫产三种分类,然后对影响三病种费用的单因素进行分析。最后用结构方程模型分析方法进行多因素分析,研究社会经济特征、病种临床特征和医护管理质量等潜变量对住院费用的影响。成立临床专家组,对三个病种的基本医疗项目进行专家咨询,剔除病种不合理费用,确定病种的基本项目数,在影响因素分析的基础上,根据结构方程模型三个隐变量的影响,以不同级别医院病种的基本标准费用与社会平均费用的加权作为南京市生育保险三病种的付费标准。结果:一、结构方程模型分析生育保险病种住院费用影响因素收到很好的效果,临床特征、医护质量和社会经济特征三个隐变量对住院费用的影响系数分别为0.9334、0.3194、0.2230,病种临床特征对住院费用影响最大;二、在分析住院费用影响因素的基础上,以不同级别医院病种的基本标准费用与社会平均费用的加权制定生育保险三病种付费标准,二级医院顺产为1983.34元、助娩产为2256.06元、剖宫产为4315.80元,三级医院顺产为2267.13元、助娩产为2807.29元、剖宫产为4929.19元。结论:一、结构方程模型分析生育保险病种住院费用影响因素实现了理论模型的参数表达,模型拟合很好,隐变量在各指示变量上的负载均达到了统计显著水平,收到很好的效果,专业上解释合理;二、在分析影响因素基础上,以不同级别医院病种的基本标准费用与社会平均费用的加权制定生育保险三病种付费标准,生育保险推行按病种付费的支付方式切实可行,可以控制生育费用的过快增长;三、采用以“单病种结算为主、项目结算为辅”的结算方式科学合理具有很强的操作性,可供政府部门制定政策时参考。
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