2012年,六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[1]（以下简称“六部委指导意见”）,城乡居民大病保险（下文简称“大病保险”）制度建立,为发生高额医疗费用的人民群众在基本医保的基础上给予补偿,切实提升了我国城乡居民的医疗保障水平。自此全国范围内陆续开展了大病保险业务。政府负责具体政策的制定与推广,并委托商业保险公司（下文简称“商保公司”）以保险合同承办的方式,参与到大病保险的运营与管理。通过引入商保公司专业化的管理与服务,原来政府与医疗机构单向的管理模式被打破,形成了政府、商保公司与医疗机构新的医疗服务运作机制。在确保政府主导地位的前提下,引入商保公司经办大病保险业务,有助于医保管理效率的提高,促进多层次医疗保障体系的建设。经过几年的试点与推广,商保公司经办医疗保障服务积累了不少经验,但不可否认的是,在日常的运行中也存在不少问题。主要包括筹资能力和水平较低、统筹层次不高、风险共担机制未健全等政策方面的因素,商保公司自身管理的因素也不可忽略。各大承办大病业务的商保公司普通存在对医疗风险认知不到位、医疗控费能力较差、成本预算管控不合理、信息与沟通机制不完善、内控监督机制不到位,大病保险的可持续发展不容乐观。目前全国绝大部分地区开展的大病保险项目盈亏管理状况不佳,大病保险支出的逐年增长让医保基金更加捉襟见肘,长此以往,医保基金将难以为继。本文以承办大病业务的商保公司角度,通过对H保险公司承办的大病保险项目开展情况为案例进行实地调查与研究,以准公共物品理论和COSO框架的保险公司内部控制理论为基础,介绍我国承办大病保险业务的现状及存在的风险。通过H保险公司承办大病保险业务的案例介绍了商保公司大病保险内部控制建设情况,包括内部控制环境、开展大病保险业务的风险识别与评估、针对风险评估结果开展的控制活动、信息与沟通机制以及内控监督执行的有效性五个方面。本文进一步分析了商保公司在内部控制建设中存在的问题,包括内部控制环境、控制活动、信息系统、内控监督等,并有针对性的提出具体解决方案。在构建大病保险良好的内部控制环境方面,加强与政府部门的交流合作,提高商保公司在大病保险政策制定的参与权,加强对经济环境与医保政策的分析研究,为参保人搭建健康服务管理平台,推动大病保险风险管控水平的提升。在医疗费用管控方面,搭建线上智能分析与线下人工稽核两者相结合的医疗控费模式,执行“数据采集——智能审核——案件调查——专家评审——大数据分析”的全流程专业化管理,筛查不合理、不合规费用和基金欺诈行为,切实提升商保公司的医疗控费能力。在预算管控方面,根据当地的政策需求和实际经验数据,遵循“保本微利、收支平衡”的原则,科学厘定大病保险保障方案、费率水平,为大病保险业务的顺利开展和稳健运营提供保障。在运营成本管控方面,通过加强日常费用审核,完善费用分摊规则,确保运营费用列支的真实准确。在会计核算管理方面,建立独立完整的大病财务信息批露体系与核算规则,协调商保公司与政府机构之间的核算口径差异,建立双口径的财务盈亏统计规则,全面反映大病保险的财务情况。在信息与沟通方面,制定医保与商保数据交换规范与执行标准,完善多个信息系统对接,确保医保、商保及医院三方系统数据的有效衔接与流转。在内部监督方面,从完善大病保险的内部考核监督机制以及优化大病保险的审计监督机制两方面加强内部控制的监督与执行。期望这些建议可以为开展大病保险业务的商保公司提供启示,以助力大病保险业务的持续健康发展。