上篇理论研究1.《伤寒论》肺热证探讨肺热,为临床常见的病机环节和证候,为邪热壅滞于肺所致。自《黄帝内经》始,就对肺热一证进行了论述,如《《素问·痿论》：“肺热者,色白而毛败。”《伤寒论》是《黄帝内经》理论的忠实实践者,其中对肺热进行了详细的辨证论治,如著名的麻杏石甘汤证、麻黄连翘赤小豆汤证等,本文兹对此做探讨与研究。1.1肺主治节认为肺主治节可以调理全身气血津液的生成与运行,协调五脏六腑、形体官窍、经络百骸的功能。首先,肺对气有掌控调节功能,主要体现在以下几个方面：①调节宗气的生成与运行。宗气的生成有赖于肺吸入清气的相助以及肺气的激发,肺吸入自然界清气与脾胃中水谷精微之气相合,在肺气的激发下生成宗气；同时,宗气的运行亦要靠肺气的推动,肺朝百脉以推动宗气贯心脉,推气血运行于全身。而正是肺气的推动作用,方令宗气走息道而行呼吸,以此构成肺主呼吸的功能基础。②调节营卫之气的生成与运行。营卫之气虽皆由水谷精微所化生,但在其生成过程中,肺起着非常重要的作用,可以说没有肺气的参与,机体就不能生成营气与卫气。因为脾胃中水谷精微并不能被人体直接吸收利用,而是要经过与肺中清气的化合后,方能别出营卫之气。在营卫的运行方面,同样受着肺的治节作用,营气运行始于手太阴肺而又复合于手太阴肺,一日运行五十周；卫气运行有两大区域,阳经、肌肤腠理与阴经、胸腹诸腔,肺宣发则布散卫气与肌腠,肺肃降则调达卫气与胸腹。肺治节血脉,表现为：①调节血液的生成。脾胃中的水谷精微是生成血液的原料,而必须经过肺的气化作用,方能生成血液。②调节血液的运行。主要是肺能够助心推动血脉运行,即“肺朝百脉”。其调节方式为：肺通过一呼一吸,直接推动血脉运行；通过生成宗气来间接实行对血液运行的调节。肺治节津液,肺能够将高源之水下输到膀胱,以供膀胱进一步气化所用。1.2《伤寒论》有关肺热证探讨肺热证,即邪热壅滞于肺所致病证。《黄帝内经》对肺热的认识,主要体现在痿证的发病上,《素问·痿论》认为,肢体痿废不用因五脏有热,而最主要病机则是“肺热叶焦”。后世对肺热证有更进一步的认识,肺热有虚、实之分,肺有实热,有虚热。肺实热证,为肺经邪热炽盛的病证。肺虚热证,属于劳热之一,多为肺脏阴津不足,虚热内生。《伤寒论》对肺热一证辨证治疗较为系统,涉及麻黄杏仁甘草石膏汤证、麻黄连翘赤小豆汤证、麻黄升麻汤证、葛根黄芩黄连汤证、大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证、栀子豉汤证、大陷胸汤(丸)证、竹叶石膏汤证、猪肤汤证、桔梗汤证等。研究从《伤寒论》肺热证病证表现、肺热治疗特点等进行探讨,肺热病证表现为：①肺本身症状：见咳嗽,甚至气喘,吐黄痰或脓血,胸闷,汗出,身热,烦躁等症,主要反映在麻黄杏仁甘草石膏汤证、麻黄升麻汤证、葛根黄芩黄连汤证、大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证、栀子豉汤证、大陷胸汤(丸)证之中。如麻杏甘石汤证、葛根芩连汤证之“汗出而喘”；大青龙汤证、栀子豉汤证之烦躁；栀子豉汤证之“短气”、“胸中窒”等。②咽喉症状：表现为咽喉干燥、疼痛、发痒,或喉咽不利,自觉喉中有痰,不易咯出,咽中有异物感,甚至出现唾脓血。因肺热而出现喉咽症状的,在《伤寒论》中有麻黄升麻汤证、甘草汤证、桔梗汤证等。③皮肤症状：包括各种皮炎、皮疹、皮癣、发黄、面部痤疮等病,麻黄连翘赤小豆汤证为其代表；④鼻窍症状：肺热可导致各种鼻炎,鼻窦炎,喷嚏、流涕,鼻痒,鼻鼽,鼻干,鼻衄等,《伤寒论》中的桂枝汤证出现“鼻鸣干呕”,太阳伤寒中见有“呕逆”,就是太阳表邪影响到肺的缘故。⑤大肠症状：肺与大肠相表里,所以肺中有热,常会下趋于肠,使大肠传导失常,导致腹泻的发生。《伤寒论》的葛根黄芩黄连汤证,就是在这中病机下发生的。在肺热的治疗上,总的原则是肺热宜清宜散,这是因为肺主皮毛、开窍于鼻,最与外界相通,所以用清散之法以利邪气外出。所以,《伤寒论》常用的清肺方剂是麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤两方。两方配伍特点是：前者麻黄与石膏相配,清散肺中火热；后者麻黄、连翘、赤小豆相配,清利肺中湿热。2.麻杏甘石汤证研究麻杏甘石汤证见于《伤寒论》第63条：“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条：“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”2.1方证探讨在病机与证候方面,历代医家有不同观点,表现为：①表邪郁滞说；②中风伤寒说；③阳气郁遏说；④外寒内热说；⑤肺热说。对条文的解读：①“不可更行桂枝汤”：指“不可更行桂枝加厚朴杏子汤”。麻黄杏仁甘草石膏汤和桂枝加厚朴杏子汤均可治疗汗出而喘,应于区别：桂枝加厚朴杏子汤证汗出而喘,同时还常伴恶寒或恶风且病人没有内热之征；而麻杏甘石汤证除汗出而喘外,当伴有心烦,小便短赤,口干口渴,舌红苔黄,脉数等。②“无大热”：此“大热”不是指一个症状,而是个专用词,是专指阳明之热,阳明之热即称“大热”。所谓“无大热者”,即没有阳明的四大热证,也就是说本证虽然是表证入里化热但还没有到阳明热的阶段,此时可用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。在组方上,《伤寒论》用于清解肺热证常用药对是：麻黄配石膏。麻黄散肺中之邪,为平喘之圣药,在方中不可或缺。寒喘配干姜、热喘配石膏、湿喘配杏仁、薏苡仁,即使虚喘,经过适当的配伍补肾纳气之品,亦可使用麻黄。石膏为辛寒之品,清热的同时有散邪之功,用于邪热壅肺,正为恰当。运用麻黄杏仁甘草石膏汤要注意以下几点：第一,本方中麻黄不可或缺。第二,石膏用量大于麻黄一倍以上。关于方后注中“本云黄耳杯”的问题,黄耳杯,是当时服用药物的器皿,盛满为一服药量。2.2证治规律研究目的：探讨麻杏石甘汤方证的基本构成、应用范围以及发病、用药的规律。方法：检索中国期刊全文数据库(CNKI 1960-2014)文献1746条；中文科技期刊全文数据库(VIP 1989-2014)文献808条；中国万方数据库(WANFANG 1990-2014)文献726条。分别对麻杏甘石汤证之脉证、病机、治法、用药规律及发病规律进行统计。结果：①麻杏石甘汤在国内使用无地域上的差异。②使用年龄段以青少年、中年较多。③本证一年四季均有发病,但以春、冬居多。④本证大多表现在呼吸系统疾病、儿科病、皮肤病、耳鼻喉病,发病的原因主要有：冒风雨、感受风寒、偏嗜辛辣、冷湿环境等。⑤麻杏石甘汤治疗疾病达73种之多,其中以呼吸系统疾病最多,占34.17%；儿科病其次,占24.82%；皮肤病占11.51%、耳鼻喉病占10.79%,分别排3-4位。⑥发热、咳嗽、气喘、咳痰、痰黄、恶寒等症状为本证临床主要表现；舌质分布以舌红、舌淡红为主,二者比例为68.34%,舌苔以黄为主；脉象指征表现为数、浮、滑、弦脉的组合。⑦用药规律：麻黄的用量从0.6g-15g不等,平均每方用量6.4g；杏仁的用量从3g-20g不等,平均每方用量9.6g；生石膏的用量从6-90g不等,平均每方26.3g；炙甘草的用量从1g-20g不等,平均每方用量5.4g。2.3麻杏甘石汤临床应用研究现状麻黄杏仁甘草石膏汤作为清宣肺热的良方,临床运用十分广泛,不仅用于呼吸系统疾病、传染性疾病、皮肤病等与肺关联较为密切的疾病,而且被扩大运用于内科、妇科、儿科、皮肤科,甚至是外科等诸多疑难杂症的治疗,并广泛取得了非常满意的疗效。3.麻黄连翘赤小豆汤证研究麻黄连翘赤小豆汤证见于《伤寒论》第262条：“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”3.1方证探讨在病机与证候方面,历代医家有不同观点,表现为：①外有寒湿内有瘀热说；②太阳阳明合病说；③湿热郁于肌腠说；④湿热郁蒸于胃说；⑤热蒸肌肉气血说；⑥外寒内热说。对条文的解读：主要是对“伤寒,瘀热在里”的理解,可作两种解释：其一,本病太阳伤寒,表邪不得外解,又加素体湿热之人,则表邪入里化热,更增湿热之势,湿热熏蒸肌表,而成发黄。其二,本证是表里同病,即外有伤寒,内有瘀热。两种解释,并行不悖,其一强调的是湿热郁蒸于表,其二强调的是表证的湿热证,于临床所见,这两种情况都可以使用麻黄连翘赤小豆汤。总之,麻黄连翘赤小豆汤证的基本病机为湿热熏蒸于表,或湿热兼表。其辨证要点是：身黄(目黄、皮肤黄)如橘子色,小便不利而色黄,心烦,口渴,身痒,无汗,甚见水肿,或伴恶寒、发热等表证。舌红,苔黄或黄腻或黄白相兼,脉滑或滑数或浮滑等。在组方上,《伤寒论》用于清利肺中湿热的常用药对是：麻黄、连翘、赤小豆。麻黄发汗以宣通腠理,令在表之湿热去有出路。连翘,善散肺中邪热。赤小豆,令肺中湿热转入膀胱从小便而出。关于方后注中“本云黄耳杯”的问题,黄耳杯,是当时服用药物的器皿,盛满为一服药量。3.2证治规律研究目的：探讨麻黄连翘赤小豆汤证的基本构成、应用范围以及发病、用药的规律。方法：检索中国期刊全文数据库(CNKI1960-2008)文献576条；中文科技期刊全文数据库(VIP 1989-2008)文献58条；中国生物医学数据库(CBM 1978-2008)文献108条。分别对麻黄连翘赤小豆所治病证之脉证、病机、治法、用药规律及发病规律进行统计。结果：①本方证一年四季均有发病,以春、夏居多,约占3/4。②引发本方证的原因主要有：雨后受凉、汗出受风、疲劳过度、居住潮湿、嗜食辛辣等。并且发现,气候潮湿的省份使用本方相对较多。③本方证的主要症状诊断指标：浮肿、恶寒、发热、溲赤、尿少、腰痛、皮疹、身痒；舌象以舌红或淡红为多,舌苔黄、腻为主；浮、数、滑、细、沉、脉的组合可作为麻黄连翘赤小豆汤证的脉象指征。④药量：现代临床运用麻黄连翘赤小豆汤时加大了连翘、桑白皮的用药比例。⑤本方治疗疾病达35种之多,其中以泌尿系疾病和皮肤病为多,分别占41%和27%,但也广泛应用于其他系统疾病的治疗当中。3.3麻黄连翘赤小豆汤临床应用研究现状麻黄连翘赤小豆汤作为清利肺中湿热的良方,临床运用十分广泛,如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、肾病水肿、黄疸、逆行射精、急性痛风性关节炎、咳嗽、黄褐斑、荨麻疹、皮肤湿疹、奶癣、月经疹、妊娠瘙痒症、风疹、银屑病等,可见其主要运用范围集中在肾病、皮肤病方面。下篇《伤寒论》肺热证主要方证随机对照临床研究文献的Meta分析对《伤寒论》肺热证主要方证随机对照临床研究文献的Meta分析,以麻黄杏仁甘草石膏汤证、麻黄连翘赤小豆汤证作为《伤寒论》肺热证代表,对麻黄杏仁甘草石膏汤治疗肺炎、麻黄连翘赤小豆汤治疗肾小球肾炎、皮肤疾病等进行了随机对照临床研究文献的Meta分析。1.麻杏甘石汤治疗肺炎随机对照临床研究文献的Meta分析目的：分析评价麻杏石甘汤治疗肺炎的疗效。方法：通过计算机检索1949-2014年CNKI、VEP、CMB三大数据库关于麻杏石甘汤治疗肺炎的文献539篇,选择符合要求的随机对照试验(RCT)、临床对照试验(CCT),采用Cochrane协作网,RevMan5.2软件进行Meta分析。结果：一、二分类变量的Meta分析共纳入78篇随机对照临床研究的文献,计9958例患者,其中①麻杏石甘汤VS西医治疗OR=1.99,95%CI[1.39,2.86],Z=3.73,P=0.0002；RR=1.08,95%CI[1.04,1.13],Z=3.66,P=0.0002；RD =-0.07,95%CI[-0.10,-0.03],Z=3.85,P=0.0001；②麻杏石甘汤+西医常规治疗VS西医常规治疗：OR=5.56,95%CI[4.01,7.72],Z=10.25,P<0.00001；RR=1.13, 95%CI[1.11,1.16],Z=10.50,P<0.00001；RD=-0.10,95%CI[-0.12,-0.08],Z=10.30, P<0.00001;③麻杏石甘汤+抗生素VS抗生素治疗：OR=5.40,95%CI[4.45,6.55],Z= 17.13,P<0.00001；RR.1.22,95%CI[1.19,1.25],Z=17.43,P<0.00001；RD=-0.16, 95%CI[-0.18,-0.15],Z.18.14,P<0.00001.二、连续性变量的Meta分析共纳入34篇随机对照临床研究的文献,计4234例患者,其中①退烧时间SMD=-0.94,95%CI[-1.02,-0.87],Z=25.14,P<0.00001；②平喘时间SMD=-1.56,95%CI[-1.67,-1.46],Z=28.10, P<0.00001:③止咳时间SMD=-1.26,95%CI[-1.33,-1.18],Z=31.02,P<0.00001；④止咳平喘时间SMD=-0.94,95%Cl[-1.10,-0.78],Z=11.61,P<0.00001；⑤囉音消失时间SMD=-1.14,95%CI[-1.21,-1.06],Z=30.20,P<0.00001:⑥胸片肺纹理恢复时间SMD=-0.74,95%CI[-0.87,-0.61],Z=11.47,P<0.00001；⑦治愈/住院时间SMD=-1.42,95%Cl[-1.53,-1.32],Z.26.22,P<0.00001.经Meta分析结果显示,组间比较有显著性差异。结论：麻杏石甘汤治疗肺炎优于单纯西医疗法,且能够显著改善肺炎的各种临床症状及缩短病程,提高治疗效果。2.麻黄连翘赤小豆汤治疗急慢性肾小球肾炎的Meta分析目的：分析评价麻黄连翘赤小豆汤治疗肾小球肾炎的疗效。方法：通过计算机检索1989-2013年CNKI.VIP.CMB三大数据库关于麻黄连翘赤小豆汤治疗急慢性肾小球肾炎的文献206篇,选择符合要求的随机对照试验(RCT),采用statal2.0进行Meta分析。结果：共纳入病例933例,评价标准为总有效率和治愈率,通过异质性检验显示研究间的效应量是同质的,故采用固定效应模型,组间有差异。结果显示,麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗急慢性肾小球肾炎,在提高总有效率和治愈率方面均优于对照组；在临床症状消退时间方面,异质性检验二者不存在差异。分析结果表明合并效应量WMD具有统计学意义。表明麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗急慢性肾小球肾炎,在降压、消肿、止血尿方面较之对照组,有治疗优势。结论：麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗急慢性肾小球肾炎,疗效优于对照组,特别是在降压、消肿、止血尿方面具有有治疗优势。但因可纳入文献数目较少,文献质量不高,主要是研究的随机方法大多交待不清楚,且均未使用盲法,故其结果有可能会被夸大。所以,今后应开展大样本、多中心的临床随机双盲对照试验,不仅可以提高文献质量,而且可以推进量效研究工作的进展,以促进中医药的国际化。3.麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病的Meta分析目的：分析评价麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病的疗效。方法：通过计算机检索1989-2013年CNKI、VIP、CMB三大数据库关于麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病的文献123篇,选择符合要求的随机对照试验(RCT),采用statal2.0进行Meta分析。结果：将总有效率和治愈率作为评价标准,共纳入病例数587例,异质性检验表明研究间的效应量是同质的,故采用固定效应模型。结果表明,麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗皮肤病的总有效率与对照组比较差异不显著,可认为麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗皮肤病与对照组比较疗效相同,但在提高治愈率方面均优于对照组。结论：麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗皮肤病与对照组相比较有效,但因本方研究所纳入的试验多为过敏性皮肤病,此类疾病除去过敏原后有一定的自愈倾向,所以在提高总有效率上麻黄连翘赤小豆汤与对照组相比没有区别。