目的我国慢性病患病率呈现逐年增加的趋势,其产生的疾病负担也随之增加,为应对慢性病带来的挑战,厦门市开创性地提出“三师共管”慢性病管理模式。本研究基于厦门慢性病管理模式,从慢性病患者自我管理行为、生命质量和医疗服务利用三个方面评价慢性病管理效果,并探讨慢性病管理效果的影响因素,分析影响慢性病管理效果的直接效应和间接效应,为慢性病管理项目的实施、慢性病的综合防控和分级诊疗的推进提供理论指导和决策支持。方法本研究采用随机抽样的方法,从厦门市38家社区卫生服务中心随机抽取5家社区卫生服务中心,依据居民健康信息系统中患者的编号,随机抽取高血压和糖尿病患者,对患者开展面对面问卷调查,调查内容包括患者的基本情况、自我管理行为、生命质量和医疗服务利用等内容。分别采用高血压、糖尿病特异性自我管理行为量表测量慢性病患者的自我管理行为,采用特异性生命质量量表测量慢性病患者的生命质量,医疗服务利用主要包括过去两个月是否就诊、就诊频次和就诊费用三个方面。收集的问卷采用双人双录入的方法进行问卷的录入,采用多重填补法进行缺失值的填补。依据社会生态理论模型,从个体特征(性别、年龄、BMI、并发症、病程和自评健康)、个体行为(吸烟、饮酒和睡眠)、人际层次(婚姻、教育和家庭人均月收入)、社区层次(社区服务中心)和政策层次(慢性病管理方式和医疗保险类型)五个维度探讨慢性病管理效果。采用频数、构成比、均数和标准差描述慢性病患者不同社会生态特征的分布情况,采用采用X2检验、方差分析、Wilcoxon等方法比较不同社会生态特征的慢性病患者管理效果的差异。采用有序Logistic回归模型分析患者自我管理行为的影响因素,采用对数线性模型分析患者生命质量的影响因素,采用多重广义线性混合模型分析医疗服务利用的影响因素,采用递归系统模型分析患者自我管理行为、生命质量和医疗服务利用的直接效应和间接效应。所有的统计分析在SAS、R、Mplus等软件中实现。结果本研究共调查1972名患者,个体特征中,女性、老年人居多,26.02%的患者患有并发症,60%以上的患者自评健康为中等和较差;个体行为中,吸烟和饮酒的患者占比均为200%,59%的患者睡眠质量为中等或较差;人际层次中,在婚、初中以下文化程度的人群较多,家庭人均月收入在2000-4000元的患者占48.6%;政策层次中,加入慢性病“三师共管”的患者占50.2%,93%的调查对象参加了城镇职工和城镇居民等保险。单因素分析结果表明,不同社会生态学特征的患者慢性病管理效果存在差异。自我管理行为结果显示,老年人、无并发症、不吸烟、睡眠质量好、收入较高的患者自我管理行为较好(χ2=14.15,P<0.001;χ2=4.45,P=0.035;χ2=13.06,P<0.001;χ2=5.69,P=0.017;χ2=7.75,P=0.005),不同社区的患者自我管理行为存在统计学差异(χ2=31.04,P<0.001),加入“三师共管”的患者自我管理行为较好(χ2=15.16,P=0.002)。生命质量结果显示,男性、老年人、无并发症、吸烟、饮酒和在婚的患者自评生命质量较高(P<0.05)。医疗服务利用(就诊概率,就诊频次和就诊费用)结果显示,收入较高、加入“三师共管”模式和拥有保险的患者就诊概率较高(χ2=19.22,P<0.001;χ2=21.57,P<0.001;χ2=21.42,P<0.001);有并发症、自评健康较差、收入较高、加入“三师共管”模式和拥有保险的患者社区就诊频次较高(P<0.001);有并发症、自评健康较差、睡眠质量较差、加入“三师共管”、拥有保险的患者门诊费用较高(t=-5.14,P<0.001;F=13.77,P<0.001;F=4.47,P<0.012;t=2.70,P=0.007;F=5.91,P<0.001)。多因素分析结果表明不同管理效果指标其影响因素不同。自我管理行为有序logistic多因素分析结果表明,自我管理行为主要受个体特征(年龄、并发症、病程和自评健康)、个体行为(吸烟)、人际层次(教育程度)、社区层次和政策层次(慢性病管理方式、医疗保险)的影响;生命质量对数线性模型结果表明,个体特征(年龄、BMI和自评健康)、个体行为(睡眠质量)、人际层次(婚姻和收入)和社区层次影响患者的生命质量,政策层面对个体的生命质量没有影响。医疗服务利用联合建模结果表明,就诊概率主要受人际层次(教育和收入)、社区层次和政策层次(慢性病管理方式和医疗保险)的影响,个体特征和个体行为对就诊概率没有影响;就诊频次主要受个体特征(并发症、自评健康和病程)、人际层次(教育和收入)、社区层次和政策层次(慢性病管理方式和医疗保险)的影响,不受个体行为的影响;就诊费用主要受人际层次(收入)和政策层次(慢性病管理方式和医疗保险)的影响。递归系统模型结果表明,自我管理行为对生命质量存在正效应,总效应值为0.183,且生命质量主要受BMI和自评健康的影响;自我管理行为较好的患者愿意去社区就诊,生命质量较好的患者不愿意社区就诊,效应值分别为0.080和-0.158。社区、收入和医疗保险是就诊概率的主要影响因素,B社区对就诊概率呈负效应,效应值最大(0.328),其次为城镇居民保险,效应值大小为0.324,收入水平越高就诊概率越高。自我管理行为较好的患者社区就诊频次较高,生命质量较好的患者社区就诊频次较低,效应值分别为0.072和-0.194。影响就诊频次的首要因素为城镇职工医疗保险(效应值为0.251),其次为家庭人均收入≥4000元(0.221)、城镇居民医疗保险和患有并发症(均为0.205)结论不同社会生态学特征的患者其管理效果不同,慢性病管理效果指标不同其影响因素存在差异。自我管理行为和生命质量主要个体特征及个体行为、人际、社区因素的影响,政策因素对个体的生命质量没有影响。社区医疗服务利用更多受到人际和政策层次的影响,个体行为对医疗服务利用没有影响。递归模型结果表明BMI和自评健康决定了生命质量的高低,收入和医疗保险决定着就诊概率和就诊频次。不同社区卫生服务中心开展慢性病管理存在效果差异。为提高社区慢性病管理效果,应针对不同影响因素开展针对性慢性病干预措施,积极发挥慢性病“三师共管”优势,以社会生态理论模型为基础,从多个维度开展重点人群的健康教育,提高慢性病患者的自我管理行为和生命质量,合理引导患者利用社区卫生资源,促进慢性分级诊疗的实现和卫生资源的合理分配。