目的：急性呼吸衰竭是严重威胁患者生命健康的临床综合症，凡是导致肺通气和换气障碍、抑制呼吸中枢、损伤神经-肌肉传导系统的各种疾病都可能导致急性呼吸衰竭，其主要临床表现是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。传统治疗严重急性呼吸衰竭的方法是有创机械通气，但面临着人工气道建立后的一系列并发症，尤其是医院感染风险增加。医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)通常是细菌感染引起，在美国医院感染中占居第二位，每1000例住院患者有5-10例发生HAP，每例HAP住院费用额外增加大约4万美元，在ICU90％的HAP发生在机械通气期间，有创机械通气呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)发生率在9％-27％，VAP的归因死亡率在33％-50％，严重威胁患者生命。患者由于气管插管或气管切开往往存在明显不适，需要中深度镇静治疗，增加患者感染机会。并且有创通气面临着建立人工气道时、有创通气过程中、脱机拔管后的一系列并发症。无创通气是指无需建立人工气道的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。近十余年来无创正压通气(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)越来越多的用来治疗急性呼吸衰竭，应用范围还在不断扩大。无创正压通气循证医学最强适应证是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)、急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)、免疫功能受损合并呼吸衰竭(respiratory failure in immunocompromised patients)。无创正压通气的特点是无创，舒适，不剥夺患者的语言能力，患者可以经口进食，能够在急性呼吸衰竭出现的早期应用，能够方便的间断使用，保留患者上气道自然屏障，避免气管插管和气管切开，减少了与人工气道有关的并发症，医院感染率低，与感染相关的死亡率低。但是无创正压通气治疗失败的风险也很高，往往因为不耐受而停止治疗。能否在无创正压通气患者应用镇静剂，减轻病人痛苦，增加其舒适度而减少因不耐受而更改为有创通气尚存在顾虑，主要是担心镇静剂对患者气道保护能力及排痰能力的影响，对呼吸驱动的影响。有15％的医生从来不会就无创通气患者考虑使用镇静治疗，仅有45％的患者镇静治疗时间超过无创正压通气时间的25％，即使是具有无创正压通气适应症仍有大约66％的患者未能进行该治疗，与成功应用无创正压通气避免气管插管的患者相反，无创正压通气失败的患者预后不佳，甚至是死亡，所以改善患者的舒适性提高成功的机会是无创正压通气治疗的一个重要目标。Rocker报道无创正压通气联合应用吗啡或咪达唑仑镇静治疗急性呼吸衰竭后，一些学者相继建议应用镇静提高患者舒适度改善无创正压通气的耐受性。当前的镇静治疗尚不统一，主要取决于临床经验。目前无创正压通气的镇静治疗缺乏循证医学数据而且没有可供遵循的指南。然而，只要镇静能减少无创正压通气的失败率，就应当由接受过培训的团队根据现有的证据谨慎使用镇静治疗。无创正压通气镇静治疗可以改善患者对无创正压通气的耐受性、依从性、消除恐惧、消除人机对抗、降低氧耗，减少炎性介质释放。因此我们研究早期轻度目标镇静对无创正压通气患者预后指标的影响，如对气管插管率、病死率、医院获得性肺炎发生率，并观察与镇静有关的并发症，如呼吸抑制、低血压、气道保护能力和分泌物清除能力下降、舌后坠等。以期为临床无创正压通气镇静治疗提供依据。　　方法：选取2010年10月至2011年12月连续入住华北石油管理局总医院ICU伴有躁动的中重度急性呼吸衰竭住院患者，共84例随机分为治疗组和对照组，治疗组给予镇静治疗，镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑和安定，按公斤体重给予负荷量随之静脉持续泵入(安定仅静脉推注)，镇静目标为Ramsay镇静评分2分(病人配合，有定向力、安静)，两组无创正压通气及其他治疗相同。无创正压通气选择大小合适的口鼻面罩，三头带固定，头带松紧可容1-2根手指，漏气量尽可能小，床头尽可能抬高大于30°角，应用BIRD VELA呼吸机NPPV模式，窒息模式设置为，呼吸频率12次/分，潮气量500 ml，开始上机FiO2=1.0，吸气压力(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8 cmH2O，呼气压力(expiratorypositive airway pressure，EPAP)4 cmH2O。之后调节FiO2、IPAP、EPAP目标是SpO2>90％。始终IPAP≤25 cmH2O，EPAP≤15 cmH2O，防止出现腹胀，FiO2尽可能低。脱机标准：1.患者神志清楚，无呼吸困难，呼吸频率(RR)≤24次/分；2.SpO2>95％；3.IPAP=8 cmH2O；4.EPAP=3 cmH2O，5.FiO2≤0.4(AECOPD患者≤0.35)。达到脱机标准并稳定30 min后脱机，导管吸氧。如果呼吸功能恶化重新上机通气条件为摘面罩前水平。出现如下情况达到气管插管标准立即气管插管转为有创通气：1。呼吸心跳骤停；2.浅昏迷加重为深昏迷；3.无创正压通气条件最高时，SpO2<90％或者PaO2<60 mmHg；4.PaCO2上升10 mmHg，并继续恶化；5.严重血流动力学紊乱SBP<80 mmHg；6.胃内容物误吸；7.大量气道分泌物不能清除；8.始终不耐受。观察比较两组患者Ramsay评分、生命体征和血气分析。比较两组患者气管插管率、住ICU时间、住院时间、病死率、医院获得性肺炎发生率、，记录与镇静有关的并发症。　　结果：　　1患者基本资料　　研究对象共84例，随机分入治疗组42例，男26例，女16例；对照组42例，男25例，女17例。在年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ、血气分析两组基本情况统计学无差异(P>0.05)具有可比性。　　2两组患者治疗前后生命体征和血气分析指标比较：　　两组患者治疗前后心率(HR)、RR、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、PH、PaO2及PaCO2均有显著改善(P<0.05或P<0.01)；治疗组治疗后2h患者HR、RR、PH、PaO2、PaCO2及SaO2均较对照组有明显改善(P<0.05)。　　3两组患者预后情况的比较：　　治疗组气管插管率21.4％(9例)，对照组78.6％(33例)，两组之间差异显著具有统计学意义(P<0.001)；治疗组住ICU时间、住院时间分别为8±6 d、14±7 d，均比对照组的13±9 d、18±10 d明显缩短(P<0.05)；治疗组28 d病死率、90 d病死率分别为9.5％(4例)、16.7％(7例)与对照组的19.0％(8例)、28.6％(12例)比较，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。　　4两组患者医院感染的比较：　　治疗组医院感染率、医院获得性肺炎(HAP)发生率分别为16.7％(7例)、7.1％(3例)，均明显低于对照组的38.1％(16例)、26.2％(11例)，医院感染率、HAP发生率两组之间差异显著具有统计学意义(P<0.05)。导尿管相关尿路感染发生率、导管相关血流感染发生率两组比较无差异。　　5与镇静有关的并发症：　　本研究过程中，治疗组未观察到患者咳痰能力丧失，无与镇静有关的低血压和呼吸抑制。治疗组镇静不足占7.1％(3例)，镇静超过Ramsay评分2分(病人配合，有定向力、安静)占9.5％(4例)，经调整均达镇静目标；腹胀发生率16.7％(7例)，通过调整吸气压力以及留置胃管减压，均得到缓解；舌后坠2.3％(1例)，即刻发现后，将头侧向一侧打开气道得以缓解，并未中断无创正压通气治疗。　　结论：　　对伴有躁动的急性呼吸衰竭患者，早期轻度目标镇静联合无创正压通气治疗，安全可靠，可以降低气管插管率，缩短住ICU时间和住院时间，不增加患者病死率；临床实施中需加强监测，必要时及时建立人工气道转为有创通气。