研究背景随着社会老龄化、经济发展、生活节奏的加快和压力加大等多种因素的影响,慢病的发生发展呈现发病率高、年轻化等特点,慢病已经成为中国的头号健康威胁。慢病死亡占到我国总死亡构成的85%以上,大大影响了居民的生存和生活质量,也增加了社会的经济、医疗负担。面对慢病带来的巨大危害,慢病防控工作在国内和国际上得到充分的重视,慢病防控技术的研究也成为国内外慢病防控管理机构和学术界非常关注的问题,目前国际上已经形成了一整套成熟的慢病防控技术和措施的理论和政策。尽管政府的重视和多年的经验为我国慢病防控提供了一定的条件,但缺乏多部门合作机制和宏观政策突破,慢病防控技术的研究多以项目或试点方式进行有计划的探索性研究。由于期限较短,易失去项目的可持续性,导致一些行之有效的慢病防控技术措施难以继续实施；在社区卫生服务中开展的慢病防治工作,由于经济利益的驱动使服务机构多提供与医疗收费有关的服务项目,较少提供或不提供与医疗收费无关的公共卫生服务项目,致使基层卫生服务机构的慢病防控工作处于停滞状态,有效的人群防治技术措施也无法有序展开。国内外多年慢病防治实践已经积累了大量有效干预的措施和经验,充分证明了有效干预措施的实施可以减少或延缓慢病发病或使疾病逆转,无论在群体水平还是个体水平,危险因素的控制和减少均能够带来意想不到的健康改善效果。但是,慢病防控是卫生系统的一项长期工作,将逐步融入到日常社区卫生服务中,针对不同人群实施的慢病防控技术如何成为系统性可操作的关键技术尤为重要,目前国内外在这方面的研究很少。大多数研究只是针对特定的人群和地区进行若干措施的干预,很少对慢病防控技术进行推广的可操作性进行研究,缺少对技术和措施的合理性、可操控性和可管理性的研究和分析,造成了在这些措施在推广过程中缺乏理论指导,从而浪费人力物力,效率低下。此外,缺少对慢病防控技术和措施的综合和系统性分析和研究,在慢病控制技术实施和推广中不能做到各项措施相互配合和协调,不能很好的对慢病进行系统性的控制和预防以及合理的资源配置,造成了不必要的浪费。面对慢病的严峻挑战和威胁,加强对慢病防控技术的优化和制度安排已是当务之急。因此,如何科学地运用现代科学技术,形成卫生技术部门和社区慢病防治的有机结合,并通过技术评估规范慢病防治技术,建立有效的慢病预防控制机制,从而提高政府、人群对慢病危害和防治的重视和资源支持,提高慢病防治的能力和慢病控制效果,是当前慢病防控工作需要迫切解决的问题。因此,本研究工作的主要任务是：(1)对慢病防控关键技术的内涵及其外延进行界定；(2)慢病防控关键技术的筛选与应用；(3)慢病防控策略的科学与规范。研究目的本研究的总体目标是：通过理论研究和实证分析探讨慢病的危害及慢病防控技术应用中存在的问题；利用科学方法筛选慢病防控的关键技术,并为相关政策制定提供理论基础和科学依据。具体目的：1.构建慢病防控关键技术筛选的理论模型；2.建立慢病防控关键技术筛选指标体系,并筛选出适用于基层慢病防控的关键技术；3.提出慢病防控技术应用的系统策略,通过规范的慢病防控关键技术,导向慢病控制“早防早治”的经济有效模式,有效地提高卫生资源的合理应用,同时提高卫生资源的利用效率。研究方法本研究为横断面研究,包括定量分析和定性研究。定量调查通过问卷调查的形式,主要内容包括济南市农村居民卫生服务需求与利用调查项目2009年的现场调查数据、山东省基层卫生服务机构慢病防控技术开展情况调查以及慢病防控技术需求调查。定性资料主要包括德尔菲专家咨询和专题小组讨论。本研究的人群调查以济南市的章丘、长清和平阴为样本县,按经济状况每个县随机抽取3个乡镇,按照同样方法每个乡镇抽取6个村,每村抽取20户农村居民,共抽取984户农村家庭的3458人作为调查样本。另外,采用分层随机抽样方法,按照经济发展水平在山东省抽取济南、青岛、潍坊、临沂、济宁和菏泽6市,每个市抽取3个区,每个区抽取2-4家社区卫生服务中心和乡镇卫生院,最终抽取59家基层卫生服务机构作为慢病防控关键技术应用效率分析以及慢病防控技术需求调查的分析样本。本研究利用文献研究法对已有的文献资料,通过整理、综合、分析等手段,全面掌握慢病防控全流程中所涉及的技术,建立慢病防控技术体系,为关键技术筛选提供原始的初筛待选技术清单,服务于关键技术筛选的框架设计；通过专题小组讨论对关键技术筛选的原则、评价指标等关键问题进行多次集中讨论并最终确定评价指标；利用德尔菲专家咨询法和TOPSIS综合评价法对关键技术进行筛选和排序,并辅助以直接评分法进行检验；利用数据包络分析研究基层卫生服务机构慢病防控关键技术应用的效率及效率低下的原因和改进方向。研究结果(1)样本地区慢病控制体系基本情况：济南市各级疾病预防控制机构均设置了慢病科,但是有的区县没有专职从事慢病防控的工作人员。济南市各级疾病预防控制部门用于慢病防控的工作经费差别较大,市中区、天桥区和历城区在2011年均没有慢病防控工作经费,平阴县疾控在2011年的慢病防控工作经费仅占全年总业务经费的4%,而槐荫区则达到了25.5%。济南市开展了形式多样的慢病防控活动,如2011年“创建无烟城市,推动控烟立法”项目得到国际防痨和肺部疾病联合会同意；2012年开展慢病基线调查、无烟环境促进项目基线调查；在槐荫区、天桥区、章丘市开展减盐防控高血压人群干预试点工作；开展脑卒中高危人群筛查和干预工作,召开肿瘤随访登记工作启动暨肿瘤与死因监测培训会。明确了2015年济南市慢病防控工作需要实现的具体目标,如2013年市、县两级疾控机构慢性病防治科所的专业人员占疾控机构专业人员的比例要达5%以上,死因登记报告率要达到600/10万以上等。(2)居民慢病危害及防治分析结果：慢病患病率影响因素的单因素分析显示,性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入、所在县区、是否饮酒、是否加入新农合、是否接受过新农合的免费体检以及炊事能源是否为清洁能源是影响样本人群慢病患病率的显著因素。慢病患病率影响因素的多因素分析显示,年龄、文化程度、收入、所在县区以及是否饮酒是影响慢病患病概率的显著因素,其中年龄对慢病的患病影响较大,较高的文化程度和收入因素是慢病患病概率的保护因素。性别、婚姻状况、职业、是否加入新农合、是否接受过新农合的免费体检以及炊事能源是否清洁能源等因素对农村居民的慢病患病概率没有显著影响。农村慢病患者治疗率与治疗费用分析结果：治疗费用影响着农村慢病患者治疗率,在各级慢病治疗机构中,村卫生室治疗的费用最低,其次是药店购药费用,再次乡镇卫生院的治疗费用,最高的是县级及以上级医院的治疗费用。慢病病例治疗率的单因素分析结果显示,自感健康状况、最近医疗机构的距离以及系统疾病的种类是影响慢病治疗率的显著因素,婚姻状况、文化程度、职业、收入、县区、是否吸烟、是否饮酒以及是否加入新农合对慢病病例的治疗率无显著影响；慢病病例治疗费用影响因素的单因素分析显示,所在县区、自感健康状况、最近医疗机构的距离以及系统疾病种类是影响慢病治疗费用的显著因素,性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入以及是否加入新农合对慢病治疗费用无显著影响。慢病病例治疗率及治疗费用影响因素的多因素分析显示,自感健康状况、最近医疗机构的距离是否在200米以内以及系统疾病种类是影响慢病治疗率的显著因素,所在县区、自感健康状况以及系统疾病的种类是影响慢病治疗费用的显著因素。(3)慢病防控关键技术筛选：通过文献复习建立慢病防控技术体系,该体系按照慢病防控技术针对的不同人群,分为一级技术、二级技术和三级技术。其中一级技术包括针对全人群的慢病防控技术措施、针对高危人群的干预和管理技术措施和针对患者的治疗和管理技术措施。二级技术包括健教措施、行为干预措施、医疗卫生服务措施等8类,三级技术共33类。在此基础上,构建基于慢病可控危险因素的,基于慢病防控生命周期的,基于技术层级和技术范畴的四维慢病防控关键技术筛选模型,将慢病可控危险因素的类型与慢病防控生命周期中各阶段所涉及的关键技术进行有机结合。以慢病可控危险因素类型为一级指标,慢病防控生命周期为二级指标,生命周期中各阶段所涉及的技术环节为三级指标。慢病可控危险因素分为高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、膳食不合理、缺乏身体活动、不良嗜好(如吸烟、饮酒)7大类,选取依据危险因素发生概率、危险因素危害性、危险因素防控能力提高迫切性3个方面综合指标确定危险因素的权重；运用防控环节的关键性和防控环节的有效性作为慢病防控生命周期中各项技术筛选的评价指标。利用德尔菲专家咨询法和TOPSIS分析法对慢病防控技术首先按照慢病可控危险因素分类进行评价和排序,并筛选出7大类危险因素的50项关键技术,然后最终确定对慢病防控具有至关重要意义的15项关键技术。(4)基层卫生服务机构慢病防控技术应用效率评价：利用DEA数据包络分析方法,选取在岗卫生技术人员数、从事公共卫生服务人员数、财政拨款经费和慢病防控相关设备配备种类数作为投入指标,选取参加慢病防控技术培训班人次数、开展慢病防控现场技术指导次数、发放慢病防控宣传资料册数、45岁以上血糖监测人次数、高血压患者建档人数和糖尿病高危人群建档人数作为产出指标,对基层卫生服务机构的慢病防控关键技术应用效率进行分析。结果显示,基层卫生服务机构慢病防控关键技术应用的平均效率得分较低,为0.73；通过效率的提高可以多为374个糖尿病高危个体建立健康档案；慢病防控技术培训人次需增加35%,现场技术指导次数需增加33%,慢病防控宣传册需增加29%,血糖监测人次需增加41%,高血压患者建档人数需增加31%。慢病防控技术应用的系统策略(1)强化慢病控制的机制建设,包括发挥全科医生制度建设的作用,发挥信息化建设制度的作用,建立高危人群的定期体检制度,建立慢病控制的社区管理评价制度。(2)重视慢病控制技术效率措施的导向作用,包括慢病控制工作理念的调整,慢病控制工作重点的调整和慢病控制工作投入的调整。(3)建立慢病防控技术措施的创新机制,包括建立发挥居民主动控制慢病危害因素的机制,建立家庭责任医生慢病控制效率的责任机制。