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1.研究目的胚胎的成功植入,是怀孕的先决条件。在人类,胚胎种植总是发生在月经周期(19至23天),俗称“种植窗”(WOI)。“种植窗”期子宫内膜基质和上皮细胞会产生一系列分化以满足胚胎着床,胚胎与子宫内膜间严格的时间和空间限制现象揭示了子宫内膜对胚胎的容受性是着床成功的关键步骤。如今,体外受精一胚胎移植技术不断优化,临床促排卵和实验室培养技术日益提高,多数不孕患者均有优质胚胎可供移植,但比较长一段时间内IVF-ET的临床妊娠率仍徘徊在40%-50%左右,无大的突破,导致胚胎着床失败的重要原因之一就是部分不孕患者的子宫内膜容受性存在缺陷,影响其成功植入。因此,对子宫内膜容受性的研究已成为生殖医学的热点。影响子宫内膜容受性的因素较多,如内膜形态、厚度,血流灌注、内膜容受性相关因子等。本课题通过对行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者进行研究,对其在胚胎移植前一月经周期黄体中期或垂体降调节后月经第3-5天行子宫内膜浅表搔刮机械性刺激,同时在进入COH前后应用阴道彩色多普勒超声监测子宫动脉、子宫内膜血流参数变化,探讨子宫内膜浅表机械性刺激对IVF-ET患者内膜血流灌注是否有影响；探讨子宫内膜浅表机械性刺激是否能改善胚胎着床率、临床妊娠率以及实施子宫内膜浅表机械性刺激的时机。2.材料和方法纳入2011年9月至2012年12月在广西医科大学第一附属医院生殖中心接受常规体外受精-胚胎移植或单精子卵细胞胞浆内显微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的不孕患者157例,按患者预约降调日日期的奇偶数分为刺激组83例(预约降调日日期为奇数),非刺激组74例(预约降调日日期为偶数)。刺激组内患者按照病历号尾数的奇偶数分别选择在胚胎移植前一月经周期的黄体中期(病历号尾数为奇数的黄体中期刺激组51例)或垂体降调节后月经第3-5天(病历号尾数为偶数的月经初期刺激组32例)对子宫内膜行浅表机械性刺激,非刺激组则未行浅表机械性刺激。所有研究对象均采用长效长方案行COH：即在IVF-ET助孕周期前1个月经周期的黄体中期采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(达菲林,3.75mg/支,德国Ferring公司产品)进行垂体降调节。测量研究参数：降调日(行机械性刺激前)子宫内膜厚度,子宫动脉、内膜血流参数(PI、RI),子宫内膜血流类型。垂体达降调节标准后(COH周期的月经d3-5天)开始给予Gn, Gn的启动剂量为75U-300U,应用Gn5-6天后阴道B超检测卵泡数目及大小,抽血检测血清性激素,根据检测结果,个体化调整Gn用量。当至少有3个优势卵泡直径≥1.8cm,且>1.6cm的卵泡个数与E2值相当时,停用Gn,当晚(D HCG)肌注人绒毛膜促性腺激素(商品名：艾泽,默克雪兰诺公司产品)250ug。记录研究参数：Gn的总用量(支数,75U/支)和Gn使用的总天数。测量研究参数：HCG日子宫内膜厚度,子宫动脉、内膜血流参数(PI、RI),子宫内膜血流类型。注射HCG后34-36h (DOPU)在阴道B超引导下行穿刺取卵术及受精,常规培养72h后进行胚胎移植(D ET)。研究对象所移植的胚胎至少有一个优质胚胎,其中年龄≥35岁者最多移植3个胚胎,其余最多移植2个胚胎。记录研究参数：移植胚胎个数。测量研究参数：ET日子宫内膜厚度,子宫动脉、内膜血流参数(PI、RI),子宫内膜血流类型。妊娠的判定：胚胎移植后2周测定血/尿HCG，如β-HCG>20IU或尿检阳性者为生化妊娠；胚胎移植后4-5周B超检测宫腔内可见妊娠囊者为临床妊娠。记录研究参数：妊娠囊个数。统计研究参数：胚胎着床率=妊娠囊个数／移植胚胎个数,临床妊娠率=临床妊娠人数/胚胎移植人数。本课题以临床妊娠作为妊娠的判断标准。数据分析：所获数据以均数士标准差(x±s)或百分比(%)表示,应用SPSS13.0软件进行统计分析,两组间独立样本计量资料比较采用独立样本t检验；两组间率的比较采用x2检验；两组或三组间构成比的比较,采用R×C表x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。3.结果共纳入患者157例,分为刺激组83例,非刺激组74例。刺激组分为黄体中期刺激组51例,月经初期刺激组32例。在刺激组中,黄体中期刺激组有2例卵子未受精取消周期,4例无可移植胚胎取消周期,7例无优质胚胎可移植,3例因获卵数较多,为避免OHSS取消移植；月经初期刺激组有1例未取到卵取消周期,1例无可移植胚胎取消周期,3例无优质胚胎可移植,2例因获卵数较多,为避免OHSS取消移植。非刺激组有2例卵子未受精取消周期,3例无可移植胚胎取消周期,6例无优质胚胎可移植,3例因获卵数较多,为避免OHSS取消移植。最终纳入本研究数据统计的刺激组有60例,其中黄体中期刺激组35例,月经初期刺激组25例；非刺激组有60例。3.1临床特征、COH后卵巢反应、IVF及ET情况的比较3.1.1临床特征比较：刺激组与非刺激组间的年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、基础FSH值、基础LH值、FSH/LH比值等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)；其组间的不孕原因(男方因素、输卵管因素、混合因素)、不孕类型(原发不孕或继发不孕)、助孕方式(IVF/ICSI-ET)等指标构成比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。黄体中期刺激组与月经初期刺激组间的上述各指标比较,差异也均无统计学意义(P>0.05)。3.1.2COH后卵巢反应比较：刺激组与非刺激组间的Gn启动时窦卵泡数、Gn总量、Gn使用天数,HCG日E2值、P值等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)；黄体中期刺激组与月经初期刺激组间的上述各指标比较,差异也均无统计学意义(P>0.05)。3.1.3IVF及ET情况比较：刺激组与非刺激组间的获卵数、移植优质胚胎数、正常受精率等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。黄体中期刺激组与月经初期刺激组间的上述各指标比较,差异也均无统计学意义(P>0.05)。3.2子宫动脉血流参数PI、RI,内膜血流参数PI、RI及内膜厚度,内膜血流类型的比较3.2.1子宫动脉血流参数PI、RI比较：降调日、HCG日、ET日刺激组与非刺激组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。3.2.2内膜血流参数PI、RI及内膜厚度比较：降调日两组间内膜血流参数PI、RI比较,差异无统计学意义(P>0.05),而HCG日、ET日刺激组均低于非刺激组,差异有统计学意义(P<0.05)；降调日两组间内膜厚度比较无统计学意义(P>0.05)。而在HCG日、ET日,刺激组内膜均较非刺激组厚,差异有统计学意义(P<0.05)。3.2.3内膜血流类型比较：降调日、HCG日、ET日两组间差异均无统计学意义(P>0.05),但刺激组在降调日、HCG日、ET日A型子宫内膜血流(即子宫内膜和内膜下均检测到血流)的比例有上升趋势。3.3胚胎着床率、临床妊娠率的比较3.3.1刺激组与非刺激组比较：刺激组的胚胎着床率、临床妊娠率为(38.1%和56.7%),均高于非刺激组的(24.6%和38.3%),差异有统计学意义(P<0.05)。3.3.2黄体中期刺激组与月经初期刺激组比较：黄体中期刺激组的胚胎着床率、临床妊娠率(36.8%和51.4%)与月经初期刺激组的(40.0%和64.0%)比较,无统计学意义(P>0.05)。4.结论1.在IVF-ET周期对子宫内膜实施浅表机械性刺激可以在一定程度上增加子宫内膜血流灌注。2.实施子宫内膜浅表机械性刺激技术可以在一定程度上提高IVF-ET周期的胚胎着床率、临床妊娠率。3.实施子宫内膜浅表机械性刺激技术时机以选择在Gn启动前2-3周内为宜。