中国的医疗服务体系改革吸引了社会各界的关注，在经历广泛的讨论和咨询后进入了启动和实施阶段。相关的改革措施涵盖了包括医疗保障、服务内涵、支付方式、公立医疗机构改革等各个领域，所有措施的目的均在于提升医疗服务质量，改善公众的福利状况。在关于医疗服务质量的文献中，Donabedian（1966）的研究被奉为经典。在其杰出的成果中，医疗服务质量被认为包括技术性管理和人际关系管理两方面的内容。两者既紧密相关又截然不同，前者涵盖了利用医学科学与技术对患者的健康问题进行管理所涉及的领域，后者则是对患者与医生之间社会和心理相互作用过程的管理。对于技术性方面的评价问题，医学专业人员的判断是理想的选择，而人际关系过程的评价则应当由患者主导，患者是其自身利益的最佳评判者。因此，患者对于医疗服务的认知和评价应当成为评价医疗服务质量的重要依据之一。　　 在现有的实践中，患者满意程度调查被作为主要的工具，衡量患者对所接受医疗服务质量的评价。本研究搜集了这一方面的相关数据，发现一些值得思考的问题，如（（2006年度上海市111所医疗机构病人万人问卷调查》的结果显示：对上海市三级医院的满意度调查中，医院的满意度最低为85.2％，最高为98.0％。而另一份上海市卫生局进行的调查表明：2003年以来上海市的医疗纠纷以每年11％的速度递增。来自北京市的数据也体现了相似的特征，2006年北京市卫生局对全市50家三级医院的患者满意度调查结果显示：平均满意度为97.6％。同时，截至2006年11月30日，全北京市受理的医疗纠纷案件达1233件，比2005年全年受理案件多出400余件，增幅接近50％。较高的满意程度和医患纠纷的快速增长并存，引发了研究团队的思考：虽然患者满意程度评价具备较为完整的理论和操作体系，但依然需要得到不断的完善，以便更精确的测量患者的认知。　　 本研究对医疗服务质量评价和医患关系方面的文献进行了整理和分析，发现以满意作为医疗服务质量评价标准可能存在的不足包括：1、满意的衡量以医疗服务的最终结果为基础，而医疗知识的缺乏导致患者对于治疗结果所知甚少，既不能确定是否真正达到了预期的效果，也不能确定长期内治疗效果的稳定性；2、医疗服务质量需要经过一定的时间才能得到体现，对满意程度的测量必须在患者能够评价治疗结果之后才能进行，目前采取的调查方式（在患者接受诊断和治疗之后即测量满意度）难以全面反映患者的态度和认知。来自理论和实践两方面的分析表明：患者满意程度评价存在改进的空间。　　 与“满意”相比，“信任”体现了在缺乏充分信息的基础上对于双方未来关系发展的期望，没有处于弱势地位的一方，也就不需要“信任”（Hall2001）。患者与医疗服务提供者之间关系的特征与“信任”概念所阐述的双方关系状态十分吻合：患者缺乏充分的医学知识和信息，但又必须通过行医者的指导解决健康问题。因此，采用“信任”概念作为评价医疗服务质量的标准具备了相应的理论基础。但是正如Pearson和Raeke（2000）所言：“信任的重要程度是勿庸置疑的，但是我们对于信任的了解却主要依赖于富有激情的思考和逸闻趣事，比如某些医生十分珍视他们与患者之间的特别关系…被广泛接受的关于信任的实证研究和对信任的理解尚未出现。近年来，类似‘满意’和‘健康状态’这样的复杂概念得到了大量的定性和定量研究…但是对‘患者-医生信任’的研究尝试尚处于起步阶段。”这一观点得到了其它学者的认同，Hall（2002）指出：“信任是所有关系中最为基础的属性，对行为、结果和态度具有普遍的影响。在对医生与患者关系的阐述中，信任是最为重要的属性，是影响行为和结果的媒介（mediation）。”　　 本文使用的研究方法包括：　　 1、理论综述。对国内外现有的患者信任和医疗质量改进研究相关文献进行系统的搜索、归类、整理和综述。　　 2、概念模型。在理论综述的基础上提炼出患者信任（一般信任：人际信任）的研究假设，确定与患者信任相关的变量（患者满意；信任行为），构建患者信任的概念模型（忠实；能力；诚实；隐私；综合信任）。　　 3、系统动力学模型。建立以“患者信任”为核心的系统动力学模型，描述信任方与被信任方属性的假设条件，确定各变量间的函数关系，对研究假设进行初步领域验证。　　 4、患者信任程度实证研究。以问卷为工具，搜集患者一般信任（对卫生服务体系的信任）、患者人际信任（对与之接触的医疗服务提供者的信任）、患者满意（现有满意程度调查问卷所包含的内容）和患者行为（对医嘱的遵从程度、是否寻求第二诊断（secondopinion）等）的数据，利用统计学工具对结果进行初步描述。　　 5、构建结构方程模型。建立包括一般信任、人际信任、患者满意和患者行为在内的结构方程模型，研究各变量间的相互关系，分析患者信任（一般信任和人际信任）对患者满意和患者行为的影响，为使用患者信任概念作为衡量医疗服务质量的标准提供实证依据。　　 6、人员访谈。将第2至第5部分的研究结果提供给医疗服务从业人员，对医疗服务提供者进行访谈，分析医疗服务提供者对患者信任的认知状况和对于研究结果的评价，从提供者的角度寻找提高患者信任水平的有效手段。　　 根据理论和实证分析，本文获得的主要结论如下：　　 1、使用患者信任作为评价医疗服务质量的标准具有较为充分的理论基础。大量实证研究为衡量患者信任水平提供了多样化工具和丰富的结论，患者的行为受到信任水平的显著影响。　　 2、学习、知识和反馈能够显著的影响患者信任，同时也受到信任水平的影响，对双方关系的稳定发展产生重要的影响。　　 3、医师的行为能够影响患者的认知，进而影响信任程度。这种改善性行为既可以是医师的自发行为，也可以通过外部激励获得。　　 4、本研究的实证研究显示：患者人际信任对患者的行为具有强烈的影响，其程度超过了患者满意和患者一般信任的影响。这一结论为改善医患关系的资源分配方式提供了参考，在改善人际关系领域提供相关的培训和教育可能获得较为理想的回报。　　 5、问卷调查显示被调查对象的信任和满意程度水平均不理想，与部分调查数据的结论相悖，表明患者的认知并未得到真实的反映。　　 6、由于患者是医疗服务的使用者和潜在负面结果的承受者，患者的感受需要得到重视。所有能够体现医师可信性的行为可以被分为功能性依据、特征性依据和人格性依据。能够提升患者信任水平的提供者行为体现出关怀和移情的特征，要求医疗服务提供者具备良好的人际沟通能力，而不仅仅是良好的医疗技术水平。患者将判断医疗服务提供者技术水平的职能赋予医疗机构，并将医疗服务提供者的关怀行为作为判断其技术水平的部分依据。　　 7、医疗服务提供者认为患者信任对于医患关系和治疗结果具有重要的影响。如果患者信任医疗服务提供者，其提供信息的水平和执行治疗方案的意愿都将得到提升。时间是影响双方建立关系的重要影响因素，但是有证据表明展现对患者的关怀并没有使问诊时间延长至无法接受的地步。　　 本研究从理论、实证两方面出发，以“患者信任”为核心，从人际关系角度研究提高医疗服务质量的途径。本文的创新点包括：　　 1、本研究从实践角度出发，发现可以同时利用“患者信任”和“患者满意”作为医疗服务质量评价标准。进而，本文引入“患者信任”概念，对改善国内医疗服务质量评价体系进行探索性尝试。　　 2、将系统动力学模型引入对医疗服务质量改善的研究。　　 3、进行较为系统的患者信任水平调查，从一个新颖的角度分析患者对于医疗服务质量的认知。　　 4、从管理实践角度，本研究可以为卫生行政主管部门和医疗服务机构改进医疗服务质量提供借鉴。　　 由于能力和资源的局限，本文存在诸多不足之处，文中对局限性进行了归纳，并对相关的问题进行了讨论。