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背景:通过研究吸入性麻醉药与阿片类药物的相互关系,可以指导临床合理用药,使麻醉过程更加平稳,减少污染,降低经济成本,具有现实的临床意义。舒芬太尼是一种强效麻醉性镇痛药,起效快、安全系数高、镇痛作用强,对血流动力学影响小,适合于较大的手术。胸外科操作创伤大,刺激强,毗邻心脏及大血管,术中需要镇痛完善,选择舒芬太尼可以使手术更加平稳,减少术中并发症[1]。七氟醚是一种新型吸入性麻醉药,具有无味,刺激小,诱导和苏醒迅速等特点。手术麻醉中,应用舒芬太尼复合七氟醚可以弥补单纯使用舒芬太尼时苏醒慢的缺点。既往的研究结果表明阿片类药物可以明显降低吸入性麻醉药的最低肺泡有效浓度(the minimal alveolar concentration , MAC),例如芬太尼对异氟醚、七氟醚、地氟醚MAC的影响,瑞芬太尼对安氟醚、七氟醚MAC的影响。但关于不同浓度舒芬太尼对七氟醚的MACBAR(The minimal alveolar concentration which blocks the adrenergic response to a noxious stimulus)的影响国内尚未有报道。舒芬太尼血药浓度的测定十分困难,要求检测方法必须灵敏。气相色谱—质谱(GC-MS)将色谱高分离性能和质谱分辨力强的特点相结合,形成了较完善的现代分析技术,检测灵敏度高,可以对微量组分进行分析;定量测定速度快,符合现代体内药物分析研究中高通量和高精度的要求,已经成为药物动力学和代谢研究的核心分析技术。目的:通过靶控输注(Target-controlled infusion,TCI)舒芬太尼,并利用气相色谱-质谱法测定实际的舒芬太尼血药浓度,探讨不同浓度舒芬太尼靶控输注对七氟醚手术切皮无应激反应最低肺泡浓度(MACBAR)的影响及两种药的合理配伍模式。方法:选择ASA I-Ⅱ级,年龄35-65岁,体重指数(BMI)≤30%,无心、肺、肝、肾等损害,无高血压、糖尿病史,无酗酒及药物滥用史,无吸入性麻醉药和阿片类药物应用禁忌,术前一周未服用阿片类或其它镇痛类药物,拟行全麻开胸的食管癌病人60例,随机分为四组(分别为S0,S1,S2,S3组),每组15例(n=15)。患者入室后开放静脉液路,静注阿托品0.5mg。桡动脉穿刺置管直接监测动脉压,并监测心率、心电图、外周血氧饱和度和BIS。麻醉诱导,靶控输注舒芬太尼0.3ng/mL,静注异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg,气管插管后,吸入七氟醚。S0组插管后立即停用舒芬太尼,并根据气体浓度检测仪调整七氟醚呼气末浓度,使其达到预设浓度1.7%;S1、S2、S3组插管后分别以0.2ng/mL、0.4ng/mL、0.6ng/mL继续靶控输注,调整七氟醚呼吸末浓度预设值分别为0.8%、0.7%、0.5%,切皮前保持七氟醚呼吸末浓度稳定至少20min,PETCO2控制在30～40mmHg,采用上下交叉点法(序贯法),根据患者的心率或平均动脉压变化计算七氟醚MACBAR。每组的第一位患者吸入预设的七氟醚浓度,如果第一位患者的HR或MAP升高大于或等于基础值的15%,则下一例患者的呼吸末浓度增加10%～15%;如果第一位患者的HR或MAP升高小于或等于基础值的15%,则下一例患者的呼吸末浓度减小10%～15%。在桡动脉穿刺置管处,每组患者均在靶控输注设定舒芬太尼浓度后10min、30min、60min抽取动脉血1mL于肝素化的冻存管中,立即放入液氮中,再转存至-70℃冰箱,第5天提取血样品,经乙酸乙酯-石油醚萃取,利用GC-MS,比较舒芬太尼血药浓度的实测值和预设值。观察切皮刺激的相关指标后,立即静注咪达唑仑60～80ug/kg,舒芬太尼继续以原浓度输注,七氟醚可根据手术刺激的大小来调整,保持循环的稳定。结果:1.各组患者的年龄、性别构成比、体重指数(BMI)、麻醉诱导前的心率和平均动脉压均无显著性差异。2.麻醉诱导前各组BIS值无显著性差异(P>0.05),各组麻醉诱导前与切皮即刻间有显著性差异(P<0.01),切皮即刻S0与S1间无差别(P>0.05),其它各组间有显著性差异(P<0.05),术后随访未发现有术中知晓病例。3.S0组七氟醚MACBAR值为2.63%±0.21%,S1组为1.25%±0.08%,S2组为0.96%±0.19%,S3组为0.56%±0.11%。各组间的MACBAR差异有显著性,P<0.01。4.测定TCI的准确性和系统的精确性的指标,预测误差(PE)为-11.8%,预测误差中位数(MDPE)为-10.6%,预测误差绝对值的中位数(MADPE)为22.5%,均在±30%以内,舒芬太尼的实测浓度比靶控输注浓度偏低。结论:舒芬太尼可以降低七氟醚的MACBAR,靶控输注0.2ng/mL舒芬太尼可以降低53%,0.4ng/mL可以降低64%,0.6ng/mL可以降低79% ,随着舒芬太尼输注浓度的增加,七氟醚呼气末浓度逐渐下降,但下降趋势愈见平缓;TCI舒芬太尼可以保证术中舒芬太尼血浆浓度的准确性和稳定性。