结核病是一种非常古老而迄今仍严重威胁人类健康的重要疾病,随着直接督导短程化疗(Directly Observed Treatment-Short course,DOTS)的广泛应用,结核病的严峻疫情形势一度得到有效控制。然而,近年来耐药结核病的增多和播散,结核病的防控面临新的挑战。氟喹诺酮类药物(Fluoroquinolones,FQ)是治疗耐药结核病的主要药物之一,但由于氟喹诺酮类药物的滥用或不规范使用,导致耐多药结核(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)菌株的增多,影响了其治疗效果。因此,研究耐药结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物耐药的药敏特征及其耐药的分子机制对于提高临床防治耐药结核病的针对性和疗效是极其重要的。本课题研究结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物耐药的特征、感染预后及耐药分子机制,以了解对氟喹诺酮类药物耐药的耐多药结核病的耐药特征、耐药表型与耐药相关基因及临床预后,并初步研究耐氟喹诺酮类药物的结核分枝杆菌感染的早期诊断方法,为临床合理用药提供重要依据。本研究共分三个部分：①对来自213例MDR肺结核患者的菌株耐药特征进行研究,将耐药TB菌株分为氟喹诺酮类药物耐药(fluoroquinolone-resistant, FQ)组(本研究中氟喹诺酮类药物耐药是指氧氟沙星耐药,下同)和氟喹诺酮类药物敏感(fluoroquinolone-senstive, FQ)组(本研究中氟喹诺酮类药物敏感是指氧氟沙星敏感,下同),比较这两组所致结核病在临床表现及耐药表型上的差异。②采用DNA直接测序法,对206株FQr临床分离株的耐药基因进行检测,寻找中国耐氟喹诺酮类药物结核分枝杆菌耐药的分子生物学耐药特征,探讨耐氟喹诺酮类药物的结核分枝杆菌感染的早期诊断方法；③对99例MDR肺结核患者的临床预后进行回顾性研究,分为FQr组和FQs组,比较这两组在预后方面的不同。第一部分：耐氟喹诺酮类药物的结核分枝杆菌临床分离株的药敏特征研究目的：了解耐氟喹诺酮类药物的耐多药肺结核的临床特征及结核分枝杆菌临床分离株的药敏特征,以期指导临床治疗。方法：对2008年11月到2010年10月上海市公共卫生临床中心213例经痰培养及药敏确诊为MDR的肺结核患者的菌株(170例为FQr,43例为FQs)进行回顾性分析。结果：FQr的MDR-TB患者继发肺部感染率为60.6%,FQs的MDR-TB患者继发肺部感染率为37.2%,FQr的MDR-TB患者继发肺部感染较FQs组明显升高(P<0.001)。药敏试验显示FQr的结核分枝杆菌对链霉素耐药率达85.9%,对乙胺丁醇耐药率达74.1%,而对阿米卡星的耐药率为38.2%,对卷曲霉素的耐药率为41.2%,对阿米卡星和卷曲霉素同时耐药的比例达39.1%,对阿米卡星和卷曲霉素同时敏感的比例达52.6%。结论：,FQr的MDR-TB患者继发肺部感染的比例较FQS的MDR-TB患者明显升高；该地区对FQr的MDR-TB患者仍有一半以上对阿米卡星和卷曲霉素敏感,但阿米卡星与卷曲霉素的交叉耐药率较高。第二部分：耐氟喹诺酮类药物的结核分枝杆菌的耐药分子机制研究目的：了解中国上海地区耐氟喹诺酮类药物的结核分枝杆菌临床分离株耐药的分子机制。方法：采用比例法检测FQr的结核分枝杆菌临床分离株的表型,以DNA直接测序法检测FQr的结核分枝杆菌临床分离株的gyrA和gyrB基因突变的情况,并评估FQr的结核分枝杆菌临床分离株的基因型和表型之间的相关性。结果：通过比例法,筛选出206株FQr的结核分枝杆菌临床分离株,对其进行FQr耐氟喹诺酮基因检测。结果显示44%(90/206)是多重耐药株(MDR),39.3%(81/206)是广泛耐药株(XDR)。只有9%(19/206)为单一的FQr。79.1%(163/206)的FQr株存在gyrA或gyrB突变,其中75.7%(156/206)FQr的结核分枝杆菌临床分离株存在gyrA基因突变。在gyrA基因突变中,75.6%(118/156)的突变位点为94位氨基酸的突变,有7种不同的氨基酸改变：D94G,D94A, D94C,D94Y,D94N, D94V和D94H,其中以D94G的突变最常见。gyrA基因上QRDR区域的突变阳性预测值为100%。15.5%(32/206)的FQr的结核杆菌临床分离株存在gyrB突变,有10个新发现的gyrB突变,常同时伴有gyrA突变。结论：氟喹诺酮类药物耐药的结核杆菌临床分离株的基因突变仍然是以gyrA突变为主。gyrA突变是中国耐氟喹诺酮类药物结核分枝杆菌的主要耐药分子机制,gyrA突变可作为中国对氟喹诺酮类药物耐药的结核分枝杆菌的分子检测标志物。第三部分：耐氟喹诺酮类药物的耐多药结核病预后影响因素分析目的：调查耐氟喹诺酮类药物的MDR-TB肺结核患者的预后,指导临床治疗方案的制定和监测。方法：99例MDR-TB患者中属FQr株引起的71例,FQs株引起的28例,对其临床治疗效果进行回顾性研究。所有MDR-TB肺结核患者均采取个体化治疗方案,随访时间24个月,对患者的临床疗效、痰涂片、痰培养检查结果、临床结局进行统计分析,使用Logistic回归分析其疗效影响因素。结果：MDR-TB总体治愈率51.5%,个体化治疗完成后治愈患者仍有8.5%患者复发；MDR-TB患者个体化治疗12个月的痰检阳性者中有93.5%为治疗失败,只有6.5%治愈,而MDR-TB患者个体化治疗12个月的痰检阴性者中有90.6%为治愈,只有9.4%治疗失败；单因素Logistic回顾分析显示：MDR-TB治疗失败的危险因素包括：年龄大于40岁(P=0.034)、FQr所占比例高(P<0.001)、不含FQ方案(P=0.031)；多因素Logistic回归分析显示：MDR-TB治疗失败的危险因素为FQr(p=0.001,OR值为7.06),治疗方案含FQ是保护性因素(P=0.025,OR值为0.40)。结论：MDR-TB总体治愈率不理想,个体化治疗完成后治愈患者仍有较高复发风险；MDR-TB患者个体化治疗12个月的痰菌检查结果对预后有很高的预测价值,该时间点可能是调整治疗方案的重要时机；FQr是MDR-TB治疗失败的独立危险因素,而治疗方案中加用FQ是MDR-TB治疗成功相关的因素。