研究背景据相关报道[1-6],急性呼吸窘迫综合征(ARDS)现已经是一种临床较为常见的疾病,占所有进入重症监护病房(ICU)患者病因的10%以上。ARDS是一种可导致低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺死腔增加和肺顺应性降低的,过度的肺部炎性反应;在治疗原发疾病的基础上,现采用小的潮气量联合呼气末正压(PEEP),结合使用肌松药物、俯卧位、吸入一氧化氮、静脉应用类固醇药物等的治疗方案已成为临床上成熟的治疗手段。尽管如此,ARDS患者病死率仍然会高达46%[4,7],极重度ARDS患者的死亡率更高[8]。目前,为了改善ARDS患者院内生存概率及远期生存结局,医学界依然在不断探索新的针对ARDS的支持手段,继续完善患者的支持方案。1972年美国Hill等[9]应用体外膜肺氧合(ECMO)成功治疗了 1名24岁的ARDS患者,但后续患者却因为严重的并发症让ECMO的疗效并不理想。但随后ECMO在治疗新生儿的呼吸衰竭时,却取得了巨大的成功[10]。ECMO是将体内静脉系统的血经过血泵引流出来经过膜式氧合器进行氧合或排出二氧化碳后,再回输至静脉系统或动脉系统,从而来部分或完全的替代心脏和/或肺部的一些功能,因此被分为静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)和静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)形式,ARDS等呼吸相关的危重症患者运用VV-ECMO最为常见[11]。近年来重症流感病毒的爆发(CESAR),以及对ECMO基础研究的深入和在治疗重症疾病时经验的积累,对比于传统的呼吸机应用,ECMO对于治疗ARDS的优势越来越明显[12],VV-ECMO通过改善患者氧合,同时排出二氧化碳,使受损的肺组织得到充分休息,已经是ARDS患者呼吸机治疗效果不佳时首选的援救策略[13],为肺的后续恢复争取到宝贵的时间。虽然目前ECMO已成为治疗ARDS的常用方法,但其临床效果在不同的医疗中心差异仍较大,且国内VV-ECMO对严重ARDS患者预后影响的数据资料十分有限,已有的相关研究报道主要为临床的个别病例汇报,而相对较大样本的临床研究则未见报道。中山市人民医院是国内除港台地区之外最早开展ECMO技术的医院,每年的ECMO例数均列国内ECMO中心前五位。近几年来,通过ECMO技术,救治了大量ARDS患者,为此,本研究收集了近两年来,在中山市人民医院应用VV-ECMO技术治疗成人严重ARDS的病史资料,对其生存因素进行分析,探讨可能影响患者预后的危险因素,以期为临床治疗提供参考意见,为改进后续ARDS患者的ECMO治疗方案及管理提供临床依据。研究目的分析影响体外膜肺氧合(ECMO)治疗成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)疗效的危险因素,为改进今后ARDS患者的ECMO治疗及管理方案提供临床支持依据。研究方法1.收集中山市人民医院于2017年1月至2019年4月期间、18岁及以上建立V-V ECMO治疗重度ARDS病例的病史资料。排除标准:ECMO辅助不足24 h者或患者怀孕。2.将入选病例按能否成功撤离ECMO分为2组:成功撤离ECMO组(成功组)及未成功撤离ECMO组(失败组)。成功撤离ECMO组定义:撤离ECMO后患者存活超过24 h,且此期间不需再次行ECMO辅助治疗。3.观察指标:(1)一般资料:年龄、性别、术前合并疾病(高血压/糖尿病)。(2)ECMO前的相关情况:ECMO前APACHEII评分、ECMO前机械通气时间、潮气量、呼气末正压通气(PEEP)、最差氧合指数、ECMO前乳酸、平均动脉压(MAP)及左室射血分数(EF)值。(3)ECMO辅助期间的相关情况:ECMO后24 h乳酸水平、ECMO后24 h流量、ECMO后24 h动脉氧分压、ECMO辅助时间。(4)并发症的发生情况:需行连续肾替代治疗、肺部并发症(气胸或肺出血)、颅内出血、需更改ECMO模式。4.统计学分析将两组的观察指标分别进行对比分析,筛选出不利于ECMO成功撤离的可疑危险因素,分别对上述因素进行ROC曲线分析以确定其临界值,然后对上述因素进行Logistic回归分析,确定不利于ECMO成功撤离的危险因素。结果1.共纳入研究52例,其中男性32例,女性20例;年龄21～77(48.3±15.1)岁,成功组为27例(52%),失败组为25例(48%);成功组患者后续院内死亡4例,总存活出院率为44%(23/52)。2.成功组和失败组的(1)一般情况:年龄、性别、术前合并疾病(高血压/糖尿病)等方面比较无明显差异(P>0.05)。(2)ECMO前的相关情况:VVECMO辅助前机械通气时间、潮气量、PEEP、最差氧合指数、ECMO前乳酸、MAP及左室EF值,比较无明显差异(P>0.05);ECMO前APACHEⅡ评分有明显差异(成功组18.6±3.3 vs 20.8±3.9;P=0.036)。(3)ECMO辅助期间的相关情况:ECMO后24h流量、24h动脉氧分压、辅助时间方面无明显差异(P>0.05);ECMO后24h乳酸水平有明显差异(成功组2.2[1.0]vs 5.0[3.3]mmol/L;P<0.001)。(4)并发症的发生情况:需行CRRT(成功组12/27例vs失败组24/25例,44%vs 96%;P<0.001)、肺部并发症(成功组 2/27 例 vs 失败组 8/25 例,4%vs 32%;P=0.036)、颅内出血(成功组0/27例vs失败组4/25例,0 vs 16%;P=0.047)、需更改ECMO模式(成功组 1/27 例 vs 失败组 7/25 例,4%vs 28%;P=0.022)。3.对两组患者中有显著差异的ECMO前APACHEⅡ评分、ECMO后24 h乳酸水平等指标进行ROC曲线分析,以其临界值为分界点转为二分类变量,并与上述的其余变量共同进行Logistic回归分析。4.经Logistic回归分析,结果显示:ECMO后24 h乳酸水平(>3.10 mmol/L)、需行CRRT是其独立危险因素。结论1、在ECMO辅助治疗成人ARDS期间,ECMO后24 h乳酸水平(>3.10 mmol/L)与需行CRRT是导致ECMO撤离失败的两个独立危险因素。2、ECMO前APACHEⅡ评分(>18.5)、ECMO辅助期间合并肺部并发症、颅内出血、需更改ECMO模式等因素可能是导致ECMO辅助失败的不利因素。