一、背景意义新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)推行十余年,参合率已达98.3%,基金支出也达到了2408.00亿元(2012年数据)。但现实情况并不乐观,第四次国家卫生服务调查结果显示,44%的患者对住院的医疗服务感到不满意,其中感到最不满意的一项是医疗费用过高,且在农村地区更为明显,农村居民应住院未住院原因构成中“经济困难原因”原因占70.3%,当前新农合制度补偿受益主体失衡,制度目标实现受限；同时,自2005年至2010年间,新农合参合主体的医疗费用也以年均19.0%的速度快速增长,且己超出社会经济承受水平(同期人均GDP年均增速仅16.1%),新农合控费职能面临挑战。从新农合制度目标实现和引I导需求、控制费用的职能角度讲,补偿方案的科学合理制定和有理有据的调整是解决问题的途径。然而,研究发现,我国现行新农合制度忽视了参合主体的经济状态非均质性,一方面导致补偿水平仅取决于绝对风险(医疗费用)的高低,方案甄别高风险人群的敏感性较差,受益主体难以明确；另一方面,偿付制度的具体控制手段因受益主体不明而无法合理调节供需,控制医疗费用增长的职能失效。因此,解决问题的突破口在于明确以收入为主要指标的个体社会经济状态对其医疗费用的影响。本研究在明确国内外相关研究的基础上,深入探讨收入因素对医疗费用的具体影响,对已有研究成果和理论方法加以提炼,形成相应的理论假设并予以定量论证,在此基础上以收入与医疗费用定量关系为依据,致力于新农合补偿方案的优化,促进补偿主体失衡的扭转,还原新农合作为支付方的控费职能,制约农村居民医疗费用不合理增长。二、目标内容研究目标：通过计量经济学模型的系统论证,明确收入对医疗费用的影响,技术支撑新农合补偿方案的优化,促进制度目标的实现和职能的落实。研究内容：首先,通过文献论证等定性方法,明确收入对医疗费用的影响研究概况及已有理论,通过逻辑推论,建立收入对医疗费用影响的理论假设。其次,一方面,利用宏观层面数据,通过时间序列模型的协整分析,论证收入与医疗费用的因果关系；另一方面,利用入户调查数据,通过建立回归模型等方法,从个体层面具体明确收入对医疗费用的影响。最后,通过收入对医疗费用影响的定量论证结果,调整新农合补偿方案的补偿分段、补偿比和封顶线等关键要素,优化新农合补偿方案。三、材料方法1、本研究以健康经济学理论和健康需求理论为指导,依据文献归纳分析和文献边界分析等方法,明确收入对医疗费用的理论影响,并推论抽象为研究理论假设。其中,新农合补偿方案相关研究文献372篇,医疗费用影响因素相关文献347篇。2、利用公开发布的宏观统计数据,同时借助教研室的农村入户调查数据,通过一般线性模型、计量经济模型和回归模型等方法的构建,量化收入对医疗费用的具体影响。其中,入户调查数据有效样本量为2998户,包括上海嘉定、江苏常州和山东章丘等地区2000年和2008年入户调查；上海嘉定地区2005年入户调查；上海松江2001年和2007年以及延边2008年的入户调查数据,重点截取住院费用和收入数据。3、利用华东某地201]年实际补偿数据库建立模拟补偿方案,通过对比分析的方法,明确新农合补偿方案优化的策略及其理论可行性与合理性。四、研究结果(一)收入对医疗费用影响的理论假设通过文献边界分析,将医疗费用影响因素归类为38类,以收入为主的社会经济状态变量是人们医疗消费的最主要影响因素(收入因素文献提及比为58.12%)；通过文献归纳分析发现,收入对医疗费用的影响探讨已形成了一定的理论。在此基础上,结合研究目的,通过逻辑推论,本研究将收入对医疗费用的影响表述为两类假设：①收入与医疗消费之间不存在双向共变,收入是医疗费用高低的原因之一。②可以找到某个“参照系”(为便于地域比较,考虑以当地人均收入作为标化“参照系”)对人们的医疗费用水平进行划分,在某个/某些区间内,收入对医疗费用的“收入效应”将会占主导地位。(二)收入与医疗费用定量关系论证1、基于宏观统计资料进行收入与医疗费用的因果关系论证,以人均可支配收入和人均医疗保健支出作为分析变量,原始时间序列经过对数转换后,在1阶差分平稳序列的基础上进行协整分析,结果表明人均收入是人均医疗保健支出的原因(2期滞后格兰杰因果检验F=6.14,P=0.046),进一步进行对数线性模型拟合,残差序列平稳,表明协整存在,因果关系成立。2、基于入户调查数据进行收入对医疗费用具体影响分析。由于新农合是一种大病统筹制度,加之全年门诊费用数据可及性问题,本研究选取个人全年住院总费用作为医疗费用指标；考虑到我国农村地区普遍存在的家庭风险共担现象,个人的医疗消费支付能力通常表现为家庭的支付能力,研究选取家庭全年可支配总收入作为收入指标,在经过适当的数据处理后,依据理论假设1的研究结果,以住院费用为因变量,以家庭可支配总收入为自变量,依据理论假设2,通过线性模型进行分段尝试并通过虚拟回归模型加以论证,明确了“收入效应”主导医疗消费的具体区间为当地人均收入的5倍到10倍,该区间内农村居民家庭可支配总收入与其个人全年住院总费用之间呈现明显的线性关系,对新农合制度而言,补偿方案设计需考虑此特殊区间,适当降低补偿比以削弱收入效应的影响,从而调整受益分布,引导需求。研究进一步明确了住院费用低于5倍或超过10倍当地人均收入时,居民家庭可支配总收入与住院费用符合无截距指数分布。(三)基于定量关系优化新农合补偿方案利用本研究确定的“收入效应”区间,以教研室前期形成的一整套新农合制度完善的方法学体系为基础,明确可以对“人群分类”和“方案研制思路与步骤”这两个关键技术进行优化,对比原有方案和教研室前期成果,本研究对补偿方案提出了两处优化控制点：①补偿分段需设置当地人均收入的5倍和10倍两个端点,并在该费用区间内适当降低补偿比；②考虑“健康效应”与“收入效应”的转化,当医疗费用超过10倍当地人均收入时,人们可能对健康的风险规避程度较高,表现为医疗费用较高,因此,建议封顶线设置不低于10倍当地人均收入。五、讨论研究以解决新农合实际困境为目的,通过明确收入与医疗费用的定量关系,针对性优化新农合方案,使新农合方案能够针对性调整补偿重点,扭转受益主体失衡,约束不合理需求,控制农村居民医疗费用不合理增长。研究在解决实际问题的过程中集中体现了以下几点价值：①计量经济学与政策科学的结合应用,计量经济模型通过政策科学理论转化,应用于新农合补偿方案的优化,将群体公平性探讨深入到农村居民个体层面的补偿受益公平性探讨,将外部支撑的优化策略深入到新农合系统内部；②完成了已有研究理论的进一步深化,研究综合性的兼顾宏观层面的因果关系探讨和个体层面的具体影响,研究通过增加样本量的方式,利用宏观统计数据完成收入与医疗费用指标的因果论证,为个体层面上研究收入对医疗费用的影响奠定基础。同时,采用大量的入户数据具体分析了居民家庭可支配总收入对其住院总费用的收入效应,完成了“收入效应”等健康经济学理论的进一步定量深化；③聚焦医疗费用本身影响因素的探讨,以收入对医疗费用的影响为研究主题,聚焦对医疗费用本身影响因素的文献研究概述与深化。与此同时,由于数据可及性等原因,研究也存在以下几点待完善之处：①未能获得最新的入户调查数据,对反应现阶段人们收入对医疗费用的影响规律可能存在一定误差；②研究仅使用了个人全年住院总费用进行测算,以此来探讨收入对于医疗费用的影响；③新农合报销数据库缺乏收入信息,无法对模拟方案和原方案进行严格的补偿后受益公平性分析。