目的：探讨正性、负性造影剂联合经阴道实时三维子宫输卵管超声造影(transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography, TVS RT 3D-HyCoSy)对输卵管通畅度评估和宫腔病变诊断的准确性和实用性。材料和方法：选择2013年10月～2014年12月来我院辅助生殖中心及妇科就诊的不孕症患者528例,年龄19～46岁,平均29.5±4.7岁,不孕时间1-8年,平均(3.2±2.9)年,其中原发性不孕227例(43.0%),继发性不孕301例(57.0%)。纳入标准：排除男方不育因素；无盆腔生殖器官肿瘤；无内分泌异常；无全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。造影操作前所有受检者均签署知情同意书,于月经干净后3-7天进行。其中59例患者于造影检查后]-3个月内行宫腔镜检查。超声检查仪器：采用GE Voluson E8超声诊断仪,具有编码造影成像技术(Coded contrast imaging, CCI)。造影探头为RIC5-9-D,中心频率5.0-9.0 MHz,机械指数0.12～0.18。压力检测仪器：采用YLD-YZ-800U型造影剂注射装置,测压范围0-90KPa,最大保护压力值设置为5010a。超声造影剂：正性造影剂采用微泡型造影剂SonoVue (意大利Bracco公司)。59mg六氟化硫冻干粉剂1支注入0.9%生理盐水5111l配制震荡成混悬液后备用,造影时抽取5111l微泡混悬液与20“生理盐水混合,配置成子宫输卵管超声造影剂。负性造影剂采用0.9%生理盐水20ml。实验动物：SPF级昆明小鼠140只,全部雌性,鼠龄6-9周,平均(7±1)周,体质量29.1-38.5g,平均(31.2±3.5)g,由我院动物实验中心提供,屏障环境中常规饲养。动物实验药液：SonoVue(意大利Bracco公司),1支白色粉末内注入5111l0.9%生理盐水配制震荡完成与0.9%生理盐水15 IIll混合。雪瑞欣(中国湖南康润药业有限公司),1支3ml注射液与0.9%生理盐水17ml混合。研究方法：1.对528例不孕症妇女实施正性、负性造影剂联合TVS RT 3D-HyCoSy。常规消毒,宫腔内置入12号Foley’s管,气囊内注入1.5-2.5ml生理盐水并堵闭宫颈内口。采用正性造影剂(SonoVue)进行子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast-sonography, HyCoSy)前常规经阴道超声扫查子宫及双侧卵巢空间位置、有无病变并观察移动度,盆腔内有无积液、粘连带或钙化灶等。输卵管注液三通管一端连接压力检测仪,一端连接超声造影剂注射装置,一端连接宫腔内置管备用。随后启动3D模式键,调节最大扇角179。、容积角度120。即最大范围容积框,将子宫、双侧卵巢置于容积框内,进行3D预扫描。确定感兴趣区位于容积框内后,激活4D键并启动造影,迅速调节重建框至最大,当仪器时间指示条显示开始自动动态存储时,开启压力检测仪并经三通管的造影剂注入端口持续缓慢向宫腔内推注正性造影剂。时间显示记录结束或动态造影图像满意后即可将动态数据集存储于仪器硬盘内。随后激活3D键,采集1-2个静态3D造影数据并存储。输卵管造影完成后,立即在二维超声造影状态下观察造影剂在双侧卵巢周围的包绕情况及在盆腔内弥散的均匀度,并3D容积采集造影剂在盆腔的分布情况。记录正性造影剂的注入量及返流量,推注压力及患者疼痛程度。随后略缩小水囊,经导管匀速注入负性造影剂(生理盐水),充盈宫腔并保持一定膨胀度。二维超声分别从纵、横切面连贯扫查宫腔,观察宫腔形态、内膜面光整程度及有无病变并进行子宫3D成像。记录宫腔病变的位置、大小、形态、回声、与内膜的关系及内部血供等。完成宫腔造影后稍增加推注压力推注造影剂,观察宫角至输卵管内造影剂流动、卵巢周围是否有造影剂溢出、盆腔液体内是否有集聚以及盆腔卵巢周围有无异常回声带等。全部造影数据均存储于仪器硬盘内以备后期分析。撤管后嘱患者休息、留观20分钟～30分钟。造影完成后,调出正性造影剂容积造影数据集,观察造影剂在子宫输卵管及盆腔流动的整个过程,通过子宫输卵管显影形态、卵巢及子宫周围造影剂包绕、盆腔造影剂弥散、造影剂逆流情况以及造影剂推入量及返流量、推注压力及患者的疼痛程度等综合分析评估输卵管通畅度,判断宫腔病变情况。负性造影剂造影图像分析,主要观察宫腔病变并判断病变性质,其次观察宫腔内液体流动方向及速度、输卵管内液体流动情况、卵巢周边是否存在喷射状溢出、盆腔液体有无异常积聚以及其内有无异常光带等。全部造影结果与宫腔镜对照,分析两种造影剂联合造影诊断宫腔病变的准确性,诊断结果与宫腔镜结果对比用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值表示,两者诊断结果的一致性用Kappa检验,诊断结果差别采用#检验,以P<0.05作为差异有统计学意义。2.对正性、负性造影剂联合TVS RT 3D-HyCoSy中评估输卵管通畅度及宫腔病变进行重复性检验。同组528例不孕症患者,剔除切除一侧输卵管13例、图像质量差46例,选取造影数据采集规范,操作流程一致的HyCoSy病例350例,且实施造影操作者及推注造影剂人员相同,均为有经验的高年资医师。经诊断标准化培训,按同一诊断标准和随机排列顺序选取HyCoSy后的病例,由有经验的高年资医师A及初学的低年资医师B调出仪器存储的HyCoSy图像结合造影时纪录的注入造影剂压力、注入造影剂量和反流量以及疼痛度等的数据,进行独立分析评估。对两者诊断结果的一致性采用#检验,以P<0.05作为差异有统计学意义。3.对SPF级昆明小鼠腹腔注入正性造影剂,检验正性造影剂对盆腔脏器的安全性。140只SPF级昆明小鼠随机分为四组,实验A组、实验B组及对照组每组各40只,空白组20只。采用腹腔注射的方法,实验A组注入超声造影剂SonoVue 5ml.实验B组注入超声造影剂雪瑞欣5ml,对照组注入0.9%生理盐水5ml,空白组不予任何处理,各小鼠注射后置于动物实验室屏障设施中常规饲养。实验组及对照组各组分别于注射后3天、7天、14天、21天随机处死10只小鼠,空白组于相同时间内处死5只小鼠。对处死后各小鼠盆腔组织器官进行大体病理观察,记录子宫输卵管形态、浆膜面光滑度及色泽,与周围组织有无粘连、盆腔有无积液等。切取一侧子宫角及输卵管、卵巢及周围结缔组织,置于10%甲醛溶液中固定,常规取材、制片(切片厚度约2μm),HE染色。光学显微镜下观察子宫及输卵管腔有无扩张或粘连、腔壁组织结构层次是否清晰,有无炎症细胞浸润,子宫内膜及输卵管粘膜有无充血水肿等。分析各组间病理结果的差别是否有统计学意义。结果：1.不孕症患者528例共1056条输卵管,剔除异位妊娠手术切除的输卵管13条,纳入研究1043条。输卵管通畅度结果分为通畅、通而不畅、阻塞。正性造影剂造影评估结果：通畅输卵管434条,通而不畅输卵管368条,阻塞输卵管241条,其中近端阻塞129条,中远端阻塞112条。宫腔形态正常、宫腔面光滑137例；子宫畸形36例,粘膜下肌瘤5例,内膜息肉16例,宫腔粘连58例,剖宫产后瘢痕憩室12例。无子宫肌层及宫旁静脉丛造影剂逆流319例,肌层少量造影剂逆流151例,肌层与宫旁静脉丛明显造影剂逆流68例。负性造影剂造影评估结果：宫腔形态正常、宫腔面光滑333例；子宫畸形36例,子宫粘膜下肌瘤4例,子宫内膜息肉48例,宫腔粘连94例,剖宫产后瘢痕憩室13例。盆腔液体增加后发现盆腔粘连带16例,其中4例包裹输卵管伞部。正性、负性造影剂发现宫腔内病变发现率分别为24.1%(127例)和36.9%(195例)。Kappa系数检验,正性造影剂宫腔造影与宫腔镜结果一致性差(Kappa值=0.087),差异无统计学意义(P>0.05)；负性造影剂宫腔造影与宫腔镜结果一致性好(Kappa值=0.781),差异有统计学意义(P<0.05)。负性造影剂宫腔造影诊断宫腔内病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.1%、80.0%、98.1%、80.0%。2.纳入研究的350例患者共700条输卵管。对于输卵管通畅度两位医师评估结果分别为：A医师评估输卵管通畅327条,通而不畅282条,近端不通43条,中远端不通48条。B医师评估输卵管通畅334条,通而不畅276条,近端不通43条,中远端不通47条。Kappa系数检验,两者诊断结果具有一致性(Kappa值=0.977),差异无统计学意义(P>0.05)。对子宫畸形及宫腔内病变两医师诊断结果分别为：A医师发现子宫畸形23例,内膜息肉29例,宫腔粘连51例,剖宫产后瘢痕憩室8例。B医师发现子宫畸形23例,内膜息肉28例,宫腔粘连54例,剖宫产后瘢痕憩室7例。两者间发现率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3.实验A组、实验B组、对照组、空白组小鼠共140份子宫、输卵管、卵巢标本,病理检查显示各组均出现部分子宫标本不同程度的炎症细胞浸润。其中空白组的3天、7天、14天、21天炎症细胞浸润发生率依次为20%、0、0和40%。实验A组的3天亚组、7天亚组、14天亚组、21天亚组的炎症细胞浸润发生率依次为10%、20%、0和20%,亚组间炎症反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验B组的3天亚组、7天亚组、14天亚组、21天亚组的炎症细胞浸润发生率依次为20%、20%、10%和0,亚组间炎症反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的3天亚组、7天亚组、14天亚组、21天亚组的炎症细胞浸润发生率依次为30%、10%、0和20%,亚组间炎症反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。各相同时间段,实验A组、实验B组及对照组三组之间炎症细胞浸润发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论：1. TVS RT 3D-HyCoSy中正性、负性造影剂联合应用可准确评估输卵管通畅度,进一步提高宫腔病变的准确性。正性造影剂可清晰的显示宫腔形态、输卵管在盆腔内的空间走行及形态、显示造影剂在卵巢周围包绕、盆腔内弥散和造影剂逆流的影像；结合造影剂推注压力和返流量以及推注造影剂使患者产生的疼痛程度等非影像指标,综合分析可准确评估输卵管的通畅度,并可准确诊断子宫畸形；但当发生明显造影剂逆流或造影剂的“伪像”则影响宫腔形态和宫腔内病变的观察。负性造影剂可清晰显示宫腔内病变,尤其对体积较小的内膜息肉及宫腔粘连的诊断优于正性造影剂。负性造影剂造影还可提供盆腔粘连的诊断信息,通过盆腔液体的映衬可部分显示伞端粘连及盆腔粘连情况。正性、负性造影剂联合TVS RT 3D-HyCoSy可为临床对生殖道病变的整体综合评估提供有价值的信息。2.在正性、负性造影剂联合TVS RT 3D-HyCoSy中,初学的低年资医师与有经验的高年资医师相比较,对输卵管通畅度评估、子宫畸形及宫腔病变发现率之间的差异无统计学意义,但初学者对输卵管通而不畅的评估准确性略低于高年资医师。3. Sonovue和雪瑞欣两种正性造影剂及生理盐水注入昆明小鼠盆腔内,大体标本和光镜结果显示差异无统计学意义,与空白组对照差异无统计学意义。实验A组、实验B组、对照组和空白组中均存在部分个例出现子宫炎症细胞浸润的现象,但四组间发生率比较,差异无统计学意义。因此,正性造影剂运用于子宫输卵管超声造影安全、无损伤。