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前言肝脏移植是目前治疗终末期肝病唯一有效的方法，我国有巨大的终末期肝病病人群体，肝脏移植需求极大，肝移植有良好的发展前景。但是近年来，国内外文献显示肝移植受体在等待移植过程中急性肾功能衰竭（肾功能不全，较经典的概念即对于术前肾功能正常者，术后血清肌酐≥129μmol/L和（或）血尿素氮≥18μmol/L；对于术前肾功能异常者，术后血清肌酐和（或）血尿素氮增加50％以上）的发生率有所升高，肝移植后肾功能不全的发生率也保持在较高水平。国外报道肝移植术后肾功能不全的发生率可高达94％，死亡率可达58％，尤其是病情发展至需要肾脏替代治疗时死亡率可高达78％，严重影响移植肝的存活率移植受体的生存率。肝移植围手术期肾功能不全目前已成为国外一些移植中心的研究热点。国外文献报道影响肝移植后肾功能不全的可能因素主要包括①术前糖尿病、高血压，肝、肾病变及其并发症等因素；②术中手术、出入量及药物因素；③术后肝脏无功能，循环系统异常，免疫抑制剂及肾毒性药物的使用及其他严重并发症的发生等因素。国内在肝移植后围手术期肾功能不全防治体系方面的研究较少；对围手术期肾功能不全治疗的时机和方法也没有统一规范的标准。因此，我们开展了肝移植围手术期肾功能不全方面的系统研究，旨在寻找肝移植后早期急性肾功能不全（early acute renal dysfunction，EARD）的影响因素，建立有效的预后预测体系。另一方面，国际上各移植中心目前对肝移植术后EARD缺乏准确的定义和统一的诊断标准。一般认为肾功能不全的本质在于肾小球率过滤（glomerular filtration rate，GFR）的下降。血清肌酐（serum creatine，SCr）水平作为一个反应GFR的较好指标，长期以来被广泛应用于临床评估肾功能。但是SCr的影响因素较多，如肝病患者肌肉组织减少、肌酐合成减少、肾小管排出增多及高胆红素浓度干扰等，均可使SCr测得值偏低。不同中心采用不同的定义标准，发生率有较大差别。（西班牙Cabezuelo．JB定义为肝移植术后一周内SCr≥12.5mg/dL或者需要行肾脏替代治疗，发生率为12％；巴西Lima EQ定义为肝移植术后30天内SCr≥2.0mg/dL，发生率为61％；韩国Kim SG定义为肝移植术后肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）＜90ml/min，发生率为87％；西班牙Gainza PJ定义肝移植术后ARD为术后少尿需要肾脏替代治疗或SCr≥1.5mg/dL，据此发生率为46％；当定义中其他条件不变，仅将SCr改为≥1.8 mg/dL或≥2mg/dL时，发生率分别为31％和24％。）这也客观上造成了目前各中心报道的肝移植术后肾功能不全发生率的巨大差距，因此目前急需一个国际上公认的肝移植术后EARD的标准。本研究将进一步研究肝移植术后各项血清标记物（SCr、胱蛋白酶抑制剂C[cystatin C]）等反应肾功能的敏感性，利用较好的标记物统一EARD的标准。第一部分（?） 2004年11月至2005年7月，我院连续对60例良性终末期肝病患者施行改良背驮式肝移植术，收集相关临床和随访资料。（?）将肝移植术后EARD定义为肝移植术后1周内SCr＞1.5mg/dL（≥2次）或接受肾脏替代治疗。（?）采用单因素分析和Logistic回归模型进行多因素分析。第二部分（?） 2006年3月至2006年9月，我院连续对37例终末期肝病患者施行改良背驮式肝移植术，收集相关临床和随访资料。（?）肝移植术后1、4、7天取外周血测SCr和cystatin C，并用同位素99m Tc DTPA2点法测GFR。（?）评估GFR的公式如下：CG：GFR=（140-age）×weight（kg）/[72×Cr（mg/dL）]MDRD：GFR=86×[Cr（mg/dL）]-1.154×age-.203×（.742if female）Hoek：GFR=-4.32+80.35×（1/Cys C）Filler：log（GFR）=1.962+[1.123×log（1/Cys C）]Larsson9：GFR=77.239×Cys C-1.2623第一部分（?）良性终末期肝病肝移植受者术后EARD发生率为41.7％（25/60）。EARD和非EARD受者1个月存活率分别为60.0％和100％（P＜0.001），1年存活率分别为51.3％和100％（P＜0.001）。（?）单因素分析结果显示，肝移植术后发生EARD的影响因素包括年龄＞50岁（P=0.037），术前MELD评分＞25（P＜0.001）、血清肌酐＞1.2mg/dl（P＜0.001）、血尿素氮＞20mg/dl（P=0.009）、总胆红素＞10mg/dl（P=0.003）、凝血酶原时间＞25s（P=0.037）、合并肝肾综合征（P=0.001），术中输红细胞量＞15u（P=0.016）、输冰冻血浆量＞3000ml（P=0.008）、输血小板量＞10u（P=0.032）、出血量＞5000ml（P=0.004）、尿量≤500ml（P＜0.001）、低血压（P=0.002）、肾上腺素用量＞2mg（P=0.002）及术中应用去甲肾上腺素（P=0.033）。（?） Logistic回归模型分析显示，术前血清肌酐（OR=15.450，P=0.009）、总胆红素（OR=5.848，P=0.045），术中出血量（OR=11.941，P=0.009）、尿量（OR=9.189，P=0.013）及术中应用去甲肾上腺素（OR=0.146，P=0.038）这5个因素是良性终末期肝病肝移植受者发生术后EARD的独立影响因素。（?）建立肝移植术后EARD的预测方程：EARD发生概率=1/{1+EXP[3.604-2.738×（血清肌酐＞1.2mg/dl）-1.766×（总胆红素＞10mg/dl）-2.480×（出血量＞5000ml）-2.218×（尿量≤500ml）+1.922×（去甲肾上腺素：使用为1；未使用为0）]}；该方程预测EARD的灵敏度为88.0％，特异度为91.4％，准确率为90.0％，ROC曲线下面积达0.936。第二部分（?）肾小球滤过率和1/SCr（r=0.566，P＜.001）及1/Cystatin C（r=0.770，P＜.001）显著相关。根据ROC曲线，反应GFR80ml/min的最佳SCr值和Cystatin C值为1.0mg/dL和1.57mg/L。（?）以往基于Cystatin C预测GFR的公式（Hoek，Filler，Larsson）严重的低估了真实GFR。基于Cystatin C新建立的预测GFR公式为：GFR=19.116+96.209×（1/Cystatin C）。其偏差小（mean difference：0.1ml/min/1.73m2），准确性高（10％，30％and 50％of true GFR：33.3％，78.1％and 93.8％），均明显优于以往公式（P＜0.001 for all）。结论良性终末期肝病肝移植受者术后仍存在较高的EARD发生率，严重影响预后；术前高血清肌酐水平、高胆红素浓度、术中大量出血及尿量偏少是EARD发生的高危因素，术中使用去甲肾上腺素可能具有一定保护作用；建立的预测方程有助于良性终末期肝病肝移植受者术后EARD的早期防治。SCr和cystatic C均为反应肾功能的有效标记物，cystatic C更能较好的反应GFR。cystatic C＞1.57mg/L可用于EARD的定义中。以往的基于cystatic C建立的GFR的预测公式不适用于肝移植受体，新建立的公式将是一个比较好的GFR估算工具。