[研究背景及目的]非恶性血液病泛指造血干细胞非恶性克隆性疾病,主要由遗传缺陷、免疫功能异常等因素引起,包括再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)、地中海贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、Fanconi贫血、镰形细胞贫血等疾病。非恶性血液病共同的发病机制为先天或获得性的造血干细胞数量或质量的异常,而造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)能够治疗所有造血干细胞或祖细胞水平的疾病。目前HLA全相合的异基因造血干细胞移植(allo-hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)也是治疗重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA)、重型β地中海贫血的重要手段。人类主要组织相容性抗原(human leucocyte antigen, HLA)全相合同胞供者为最适合allo-HSCT的供者,但在同胞中找到全相合供者的比例仅为25%。HLA全相合造血干细胞移植因供者来源问题限制了其临床应用,而90%以上需要移植的患者都有合适的单倍体相合的供者,且往往不止一个。近年来,HLA单倍体相合HSCT已运用于恶性血液病的治疗中,而且取得令人鼓舞的疗效。但HLA单倍体相合HSCT能运用于急需造血干细胞移植的非恶性血液病患者吗?其疗效如何?有无严重的移植物抗宿主病?目前国内外报道不多。本研究回顾性分析了13例使用非体外去T的FBCA预处理方案进行HLA单倍体相合造血干细胞移植的非恶性血液病患者,并评价其临床疗效及安全性。[方法]1.研究对象的选择所有患者均为我科2001年至2013年收治的病人。共13例患者,男5例,女8例。其中重型再生障碍性贫血9例,男4例,女5例,中位年龄18岁(8-21岁)；重型β地中海贫血3例,男1例,女2例,中位年龄为3岁(3-3.5岁)；先天性纯红细胞再生障碍性贫血1例(女,6岁)。重型再生障碍性贫血和先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者均经骨髓病理确诊,重型β地中海贫血经基因诊断确诊。2.供者的选择及HLA配型供者的选择人群为非恶性血液病患者的健康直系亲属。HLA配型相合程度作为选择供者的主要标准。2005年以前的HLA配型使用血清学方法检测,2005之后使用序列特异引物引导的PCR反应(sequence specific primer, PCR-SSP)方法检测。3.供者造血干细胞动员及采集及输注用糖基化粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)动员外周血干细胞,剂量为10ug/kg,连续应用5天,第5天用CS3000血细胞分离机采集外周血干细胞,部分供者第6天采集骨髓,采集骨髓量为400m1。在预处理完成之后,次日行造血干细胞输注,输注造血干细胞的当天为0天。供者的骨髓及外周血干细胞需要在采集结束后30分钟内静脉输注给患者,输注时需采用输血器过滤,输注当天停用肝素钠静脉注射。4.预处理方案预处理方案为非体外去T的FBCA预处理方案：氟达拉滨(fludarabine, Flud)30mg/m2/d×5d(-9d,-8d,-7d,-6d,-5d);白舒非(Busulf ex, Bu)0.8mg/kg/q6h×4d (-8d,-7d,-6d,-5d);环磷酰胺(cyclophosphamide,Cy)60mg/kg/d×2d(-3d,-2d);兔抗人胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)2.5mg/kg/d×5d(-5d,-4d,-3d,-2d,-1d)。预处理期间给予止吐、护胃、水化、碱化尿液等对症处理,减轻胃肠道反应。5.移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)的防治采用环孢素A(cyclosporine A, CsA)+短疗程甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)方案预防GVHD。具体用法：CsA在-1d开始应用(3mg/kg/d),予24小时持续静脉注射,监测血药浓度,维持在200-400ug/ml之间,调整剂量满3天后需要复测浓度。3个月后逐渐减量,减量是维持血药浓度在100ug/ml以上。6个月无明显GVHD发生,可考虑停用CsA。MTX在移植后+1d、+3d、+6d、+11d应用,剂量分别为15mg/m2、10mg/m2、10mg/m2.10mg/m2。治疗GVHD可采用一线或二线方案。具体用法：一线治疗：甲强龙2mg/kg/d；二线治疗：FK-506, CD25单抗(舒莱)。6.肝静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease, HVOD)的防治预处理开始即给予肝素钠100U/kg/d,24h微量泵维持静脉滴注,前列腺素E1(凯时)7.2ug/kg/d,输液泵持续静脉注射10h以上。使用肝素钠期间需监测肝功能及凝血功能,如无显著肝静脉闭塞病临床表现则在移植后+30d天停药。治疗HVOD:使用利尿剂；加强血小板输注；肝素钠加量至极量(200IU/kg/d),注意监测APTT预防出血。7.出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)的防治预处理期间采用水化、碱化、美司钠解救、强迫利尿等方法预防HC的发生。HC的治疗：碱化、水化、强迫尿液；根据HC的病因采用抗病毒、控制GVHD等处理；必要时血小板输注。8.感染的预防移植前予肛肠科、妇产科、口腔、眼科、耳鼻喉科会诊,清除隐匿的感染病灶。移植前口服肠道不吸收抗生素以清洁肠道,予更昔洛韦预防病毒感染。所有患者入住空气层流间全环境保护,工作人员及陪护人员做好消毒工作。移植后粒细胞缺乏时期予预防性使用抗生素。9.造血重建及植入情况监测移植后监测血常规明确患者造血重建情况。供受者性别不相同的植入标志采用荧光原位杂交(fluprescence in situ hybridization, FISH)检测性染色变化情况,供受者性别相同植入标志采用短串重复序列聚合酶联反应(polymerase chain reaction with short tandem repeat, STR-PCR)方法分析D3S1358、vWA、FGA、D8S1179、D21S11、D18S51、D5S818、D13S317、D7S820、AM等。定期检测ABO血型及其抗体效价,了解有无转变为供者血型。10.统计学方法用SPSS13.0统计软件进行统计分析。使用Kaplan-Meier方法进行生存分析。[结果]13例患者移植后造血均成功重建,获得长期、稳定的完全独立供者植入。目前中位随访时间为13月,除1例SAA及1例纯红再障患者死于感染,11例患者均无病生存,生活质量KPS均达90分,重型再生障碍性贫血、地中海贫血均临床治愈。1.供受者HLA配型及血型13例非恶性血液病患者与供者均为HLA单倍体相合,供受者关系依次是：父亲给子女4例,母亲给子女4例,同胞间5例。HLA相合位点依次为5/10相合(1例)、6/10相合(2例)、8/10相合(1例)、5/6相合(1例)、4/6相合(6例),3/6相合(2例)。5例供受者ABO血型不合,其中2例主要血型不合,3例次要血型不合。2.造血重建及植入情况移植的中位单个核细胞数为8.7×108/kg (3.076-15.8×108/kg), CD34+中位细胞数为5.02×106/kg(2.48-11.85×108/kg)。13例患者移植后造血均成功重建,中性粒细胞>0.5×109／L的中位时间为+11d(+9d～+14d),血小板>20×109／L的中位时间为+13d(+9d-+27d)。13例患者经染色体检测或STR-PCR方法均显示完全独立供者植入。3.移植相关并发症的发生情况(1) GVHD:造血重建后2例患者出现了Ⅰ度aGVHD,占15.4%,发生的中位时间为+34d(+30d-+38d),靶器官均为皮肤,1例经激素治疗后缓解,1例经2次抗CD25单抗治疗完全控制；2例患者出现Ⅱ度aGVHD,占15.4%,发生中位时间为20.5d(+20d～+21d),1例靶器官为肠道,1例靶器官为皮肤,2例经激素治疗后均缓解；1例患者出现Ⅲ度aGVHD,占7.7%,发生时间为+14d,表现为皮肤合并肠道损害,经2次抗CD25单抗治疗+MTX后症状控制。3例患者出现局限型cGVHD,占23%,发生的中位时间为+210d(+120～+670d),其中2例表现为轻度口腔溃疡,使用激素冲击后症状缓解,1例表现为自身免疫性甲亢(桥本氏甲状腺炎),使用丙硫氧嘧啶后症状缓解。(2)感染：移植后共有8例患者出现全血巨细胞病毒滴度升高,其中7例为巨细胞病毒血症,使用更昔洛韦治疗2周后全部转阴,1例为CMV肺炎合并侵袭性真菌感染,经治疗无效后于+44天死亡。5例病人出现真菌感染,其中确诊1例(血培养、关节液培养曲霉菌生长),临床诊断4例(2例为肺部真菌感染,1例为CMV合并真菌感染,1例为鹅口疮),除1例肺部真菌感染及1例肺部真菌感染合并CMV肺炎患者死亡以外,余患者经积极抗感染治疗均得到控制。4例患者出现细菌感染,其中1例为血培养阳性(奇异变形杆菌),1例为尿路感染,1例为口腔感染,1例为肺部感染,经抗感染治疗均得到控制。4.原发病治疗情况除1例重型再生障碍性贫血患者及1例纯红再生障碍性贫血患者死于感染,其余8例重型再生障碍性贫血患者、3例重型β地中海贫血患者原发病均得到治愈,无需血制品输注,重型再生障碍性贫血患者无严重感染和出血。5.生存情况目前中位随访时间为13月(1.5-145),除1例重型再生障碍性贫血患者及1例纯红再生障碍性贫血患者死于感染,11例患者均无病生存,生活质量KPS均达90分。[结论]HLA单倍体相合HSCT治疗非恶性血液病安全有效,用FBCA预处理方案可以使供者细胞植入,造血重建,无严重GVHD发生,可以进一步扩大病例研究。