研究目标本研究在文献研究的基础上,探讨公立医院公益性的内涵及外延,对医院公益性实现现状进行典型案例研究,分析影响公立医院公益性淡化的主要原因及强化措施,提出公立医院公益性实现的策略,从而为促进我国公立医院公益性的回归,提高卫生服务的公平及可及性提供决策依据。研究方法(1)文献回顾与情报分析:文献回顾与情报分析:广泛查阅国内公立医院公益性的有关专著、学术论文、专业杂志期刊以及网上检索相关文献资料,收集国内外公立医院公益性实现的现状的相关资料。对收集来的各类文献资料进行整理,排除内容重复、不相关或者相关性不强及无参考文献的文献,对强相关文献中关于公益性内涵及外延、公立医院公益性淡化原因的主要观点进行归纳总结;(2)问卷调查:分别设计医护人员和患者对公立医院公益性认知情况问卷调查表,在3家样本医院,采用简单随机抽样分别抽取样本医院的医护人员150人及就诊患者130人共计280人,对医院实现公益性的表现形式和公益性淡化的原因进行问卷调查;同时设计惠医院机构调查表,对样本医院的筹资渠道,收支情况、公益性服务等内容进行调查;(3)专题小组讨论:邀请湖北省卫生厅行政官员,医药卫生管理学院卫生管理学专家、3家样本医院的主要管理人员共15人,对公立医院公益性淡化原因及公益性的体现形式进行讨论;(4)典型案例分析法:选择湖北省内惠民医院、公立医院和民营医院各1家,对其运行现状进行典型案例分析,包括对其政策支持,筹资渠道,公益性活动开展情况等方面的分析;(5)统计学方法:运用SPSS12.0对医护人员及患者对公立医院公益性的体现、公立医院公益性淡化的主要原因及强化措施的认知进行描述性分析,运用卡方检验比较分析医护人员及患者对公立医院公益性的体现、公立医院公益性淡化的主要原因的认知,运用对应分析法分析不同社会人口学特征人群与公立医院公益性体现形式的对应关系。研究结果(1)调查对象基本情况共抽取湖北省内3家医院(其中1家惠民医院,1家综合性三级甲等医院,1家民营医院院)进行典型调查。现场问卷调查患者130名,其中男性60人,占46.5%;女性69人,占53.5%;15-25岁年龄组19人,占14.7%,26-50岁年龄组67人,占51.9%,50岁以上年龄组43人,占33.3%;调查医护人员150名,其中男性31人,占20.8%;女性118人,占79.2%;15-25岁年龄组12人,占8.1%,26-50岁年龄组117人,占78.5%,50岁以上年龄组20人,占13.4%。(2)公立医院公益性内涵及外延通过文献及政策分析,结合对3家样本医院的医护人员及患者共280人的问卷调查结果,分析公立医院的公益性内涵及外延。结果表明83.89%的医护人员认为公立医院的公益性集中体现在合理费用、减免贫困弱势群体费用、突发事件的医疗服务;89.92%的的患者认为公立医院的公益性集中体现在为患者着想,合理的服务价格,减免贫困人群费用,规范用药和检查。公立医院公益性的内涵是维持医疗服务的可及性和公平性;而合理的医疗服务价格和对贫困弱势群体减免费用是公立医院公益性的主要体现。公立医院公益性的内涵和外延在不同阶段,不同地区,及从不同社会角色的角度有不同的体现形式,需要以全面、发展的眼光看待。(3)医院公益性运行现状的典型案例研究通过对湖北省内1家惠民医院,1家综合性三级甲等医院,1家民营医院管理者的个人深入访谈、小组讨论和二手资料分析进行典型案例研究。主要研究结果如下:惠民医院得到政府足够的补助,基本能够维持收支平衡,并能够不断扩大优惠对象,增加优惠项目和措施,方便了广大群众就医,但由于资金申请程序复杂,内部缺少绩效考核机制,以及员工改革意识较弱,退休人员工资成为压力等原因,制约着惠民医院的发展;综合性三级甲等医院在有一定政府补助情况,仍存在结余为负,承担了相应的工作,体现了一定的公益性,但由于政府投入的不足以及医务人员劳动价值未能很好体现,要么缺乏工作积极性,要么寻找其他弥补途径,缺乏维持公益性的长效机制;民营医院在税收压力下为了医院自身发展,将公益性建设作为医院外部营销,建立品牌的重要手段,开展了较多的公益性活动,赢得了老百姓的满意,但是由于资金和人员的缺乏,以及政府引导和宣传不够,其公益性活动的开展受到制约。(4)公立医院公益性淡化的主要原因及强化措施分析通过文献、政策分析,结合对医院医护人员和患者的现场问卷调查结果,结果表明医护人员和患者对当前公立医院公益性实现情况的认识不存统计学上的差异(Z=-1,P=0.32),都认为当前公立医院公益性的实现情况一般。医护人员和患者一致认为公立医院公益性的主要原因是:政府对医院投入不足(χ2 =3.05,P=0.08),医院过度追求经济利益(χ2 =0.89,P=0.35),政府对医院公益性的监管不够(χ2 =1.6,P=0.021),公立医院自身缺少强化公益性的动力(χ2 =0.06,P=0.8)。通过加强政府责任,加大投入,并改革医院运行机制来强化公立医院的公益性。149名医护人员中,142名(95.3%)医护人员认为应该强化公立医院的公益性。他们主要认为可以通过政府增加投入(39.6%),政府出台政策(34.2%)及改革医院运行机制(18.1%)来强化公立医院的公益性(表19);129名患者中,128名(98.4%)认为应该强化公立医院的公益性。他们认为需要政府出台相关管理措施(32%),政府加大对公立医院的资金投入(26.6%),加强医德医风建设(24.2%)及改革医院的运行机制(17.2%)来强化公立医院的公益性。结论与建议1.界定公立医院公益性的内涵及外延本研究认为公立医院公益性的内涵主要是公立医院提供医疗服务的可及性及公平性,公立医院公益性的外延应该集中体现在合理的医疗服务价格上,另外需要体现在对贫困弱势群体的社会医疗救助上。政府应该界定公立医院公益性的内涵及外延,通过制定公立医院公益性的标准来规定公立医院体现公益性的基本方面,并形成公立医院公益性评价指标体系,对公立医院公益性的实现情况进行评价,将评价结果与政府投入和社会资本的进入挂钩,从而促进公立医院公益性的实现。2.完善惠民医院运行机制政府需要优化惠民医院财政补助的流程,惠民医院在政府的指导下,与卫生管理研究机构合作制定惠民医院绩效考核机制,激发医务人员的改革意识和工作积极性,同时解决惠民医院退休人员工资和养老金问题。通过完善惠民医院运行机制,发挥惠民医院方便贫困弱势群体就医的优势,进一步探索其他公立医院公益性的实现策略。3.加大政府对公共卫生和社会救助的补偿政府应该对综合性医院参与社会救助和参与突发公共卫生事件应急医疗卫生服务进行补偿,并调整公立医院补偿机制,将公立医院补偿的主要来源由医疗服务、政府的投入和药品收入转变为医疗服务,政府投入和社会融资,政府在保障足够补偿的同时,还应该进行合理的配置,适当降低对大型医疗设备,先进技术等投入,增加对社会救助、公共卫生服务以及突发事件应急医疗的投入。4.借助民营医院的力量在探索公立医院公益性实现策略的过程中,可以借鉴英国和美国的做法,政府可以一些公益性产品或医疗服务移交给民营医院,政府通过购买民营医院的公益性产品和医疗服务保障广大群众的健康。5.强化政府监管职能政府对公立医院的监管职能应该表现在进行区域卫生规划;对公立医院大型医疗设备的购买,先进诊疗技术的引进严格把关;依法对公立医院进行监督管理,对违反公立医院公益性的行为进行严厉查处。6.建立合理的考核机制和分配机制公立医院在收入分配机制上将医务人员工资收入、奖金与业务收入挂钩,包括惠民医院在内的公立医院内部人员管理缺少合理的绩效考核和分配机制,较多采用计划经济时代的人事管理办法。因此,应该根据工作性质和工作内容,将医务人员的工作量和工作效果与绩效考核挂钩,规范对医务人员的激励机制,并将公立医院公益性作为重要指标纳入公立医院绩效考核体系。