研究背景：目前,膀胱癌是我国发病率最高的泌尿系肿瘤。我国男性膀胱癌的发病率居全身肿瘤的第八位,女性排在十二位以后。在我国男性泌尿系统肿瘤中,膀胱癌发病率和死亡率均占首位,且呈逐年上升趋势。膀胱癌可发生在任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄的增长而增加,高发年龄为50～70岁。大量研究资料表明,大多数膀胱癌由癌基因诱导形成,环境因素、吸烟、长期慢性感染或异物刺激成为膀胱癌诱发因素的原因所在,这些因素最终导致了癌基因的激活或抑癌基因的失活,从而导致膀胱癌的形成。膀胱癌绝大多数来自尿路上皮组织,其中90%以上为尿路上皮癌,其他类型如鳞状细胞癌、腺细胞癌,甚至还有较为少见的小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤及转移癌等。膀胱尿路上皮癌中有75%的原发患者为非肌层浸润膀胱癌,20%为肌层浸润性膀胱癌,5%为转移性癌。膀胱癌的早期诊断、治疗是降低膀胱癌患者的发病率和死亡率的关键,由于其发病率高以及需要对肿瘤术后复发的长期监测,所以它已经成为治疗花费最高的肿瘤之一。膀胱癌患者可表现出多种症状,如血尿、尿频、尿急、盆腔疼痛,以血尿最为常见。现阶段,膀胱镜检查和细胞形态学是诊断和监测膀胱癌的两种常见手段,膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌的金标准,但膀胱镜检为有创检查,给患者带来痛苦,难以接受,并且对于肉眼见不到的微小肿瘤容易造成漏诊。而传统的尿脱落细胞学检查是标准的膀胱癌无创性检测方法,虽有较高的特异性,但敏感性低,且易受到结石、炎症等因素的影响而出现假阳性结果,用于膀胱癌的诊断是不理想的。因此,寻找可用于膀胱癌早期诊断及判断预后的非侵入性、高敏感性和高特异性、操作简便的膀胱癌检查方法已成为了国内外学者研究的热门。现阶段,除尿脱落细胞学检查外,通过尿液的检查还有荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization,FISH)、尿核基质蛋白22(Nuclear matrix proteins22,NMP22)、膀胱肿瘤抗原(Bladder tumor antigen, BTA)、免疫细胞因子(ImmunoCyt),尿液的端粒酶、透明质酸和透明质酸酶检测等方法,而这些方法中的一种或几种已成为膀胱癌无创性检测研究的热点。对于荧光原位杂交、核基质蛋白22这两种方法研究得较为成熟,国内外有较多研究报道尿脱落细胞荧光原位杂交检测、核基质蛋白22检测具有无创、敏感性及特异性强等优点,是诊断及监测膀胱癌复发较为理想的手段,有可能取代膀胱镜及细胞学检查。荧光原位杂交(FISH)技术是细胞遗传学、分子生物学及免疫学技术相结合而产生的新技术,是在放射性原位杂交的基础上发展起来的一种非放射性原位杂交技术。作为分子细胞遗传学的主要研究方法之一,近年来被用于染色体数目和结构畸变的研究,该方法具有很高的灵敏性及特异性,其直观性和重复性好的优点,FISH已经广泛应用于泌尿系尿路上皮肿瘤的诊断、治疗和术后随访。从文献报道看,与膀胱癌发生相关的染色体位点有30多种,其中以9号染色体p16基因缺失,3号、7号、17号染色体非整倍性发生概率最高,且四者联合的检测率和敏感性最高。该技术具有安全、快速、灵敏度高,探针能较长时间保存,能多色标记、简单直观,并且能对遗传学改变能进行细胞水平的定量分析等优点。使其成为肿瘤分子诊断的一种重要工具,在膀胱肿瘤诊断中的地位也越来越重要。其用于膀胱癌患者尿脱落细胞染色体数目与结构畸变的研究,直接反映膀胱癌在基因组水平的改变,因肿瘤细胞的DNA变化早于其组织学变化,所以利用FISH在膀胱光镜等检查发现肿瘤之前,就可对肿瘤作出早期诊断或预测,并可初步判断肿瘤的生物学行为、恶性程度、复发情况,为膀胱癌的临床治疗提供必要参考。核基质蛋白(Nuclear matrix proteins,NMP)是核基质的重要组成部分,是细胞核的动态骨架,主要由核纤层蛋白核孔复合体、核糖蛋白网架结构构成,是细胞核的结构单位。核基质蛋白22(NMP22)是一种存在于所有种类细胞核基质的有丝分裂蛋白,也属于核基质蛋白家族中的一份子。作为核基质蛋白重要组分的NMP22,它参与了DNA的复制、转录、RNA合成及基因表达的调控。在肿瘤细胞凋亡后释放NMP22,以可溶性复合物或片段形式存在于人尿液中。研究发现膀胱癌患者尿中NMP22浓度显著高于正常人。因此,NMP22被认为是一种理想的尿路上皮肿瘤标记物。应用NMP22筛选和检测膀胱癌是一种非侵袭定量的诊断方法。欧美等发达国家已将NMP22作为常规门诊检查,对高度可疑膀胱癌的血尿患者和可疑复发的膀胱肿瘤患者进行筛选。因此,NMP22是早期诊断膀胱癌术后监测的有效标志物之一,越来越受到临床医生的重视。目的：1.探索荧光原位杂交检测尿脱落细胞中3号、7号、17号染色体及9p21位点畸变情况与膀胱癌病理分级、临床分期的关系。2.通过对膀胱癌患者的尿液样本同时进行荧光原位杂交、核基质蛋白22、尿脱落细胞学检测分析,并将荧光原位杂交、核基质蛋白22及二者联合检查结果与尿脱落细胞学结果进行比较分析,评价荧光原位杂交联和核基质蛋白22检测在膀胱癌诊断中的应用价值。3.对经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral reseetion of bladder tumor,TURBT)后患者定期随访的尿液标本进行荧光原位杂交、核基质蛋白22检查,将荧光原位杂交、核基质蛋白22及二者联合检查结果与同期膀胱镜检结果进行比较,并分析一致性,评估FISH、NMP22及二者联合检测在膀胱癌术后监测中的应用价值。方法：1.选取并收集2012年2月至2014年1月期间我院20例泌尿系良性疾病或正常人(用于建立阈值),94例膀胱尿路上皮癌患者,40例非尿路上皮癌的血尿患者,46例膀胱癌患者行TURBT术后3个月、6个月、9个月的晨起尿液标本100-300ml。2.对94例膀胱癌患者及5例膀胱内翻性乳头状瘤患者尿液标本采用荧光原位杂交技术检测9p21位点及3号、7号、17号染色体的畸变情况,收集手术后肿瘤组织病理分级、临床分期信息,并对结果进行相应的统计学分析。3.对46膀胱癌患者及35例非尿路上皮癌的血尿患者的尿液标本同时进行荧光原位杂交、核基质蛋白22、尿脱落细胞学检测,将三种方法结果与组织病理学诊断结果比较,评估它们对膀胱癌的临床诊断价值。4.对46例TURBT术后患者,采用荧光原位杂交、核基质蛋白22检测,同时进行膀胱镜检及病理检测有无肿瘤复发。46例TURBT术后的患者在3个月、6个月、9个月时复查时的尿液标本同时进行荧光原位杂交、核基质蛋白22检测,同期行膀胱镜检查,若膀胱镜检查发现膀胱肿物即取病理活检,膀胱镜检结果与FISH、NMP22及二者联合检测结果进行一致性分析。结果：1.94例膀胱尿路上皮癌患者中,四种染色体均显示较高的畸变率。5例膀胱内翻性乳头状瘤患者荧光原位杂交检查均为阳性,且存在9p21位点缺失；3、7、17号染色体的畸变率在不同临床分期、病理分级患者间差异均有统计学意义(P<0.05)。9p21位点的畸变率在不同临床分期、病理分级患者间差异均无统计学意义(P>0.05)；膀胱癌分级、分期越高,3号、7号、17号染色体扩增倍数越高。分级、分期越低,9p21出现缺失可能性越大；分级、分期升高,9p21出现扩增可能性越大。2.荧光原位杂交、尿核基质蛋白22、尿脱落细胞学的敏感性分别为84.8%、78.3%、39.1%,特异性分别为94.3%、88.5%、97.1%,荧光原位杂交和核基质蛋白22联合检测的敏感性89.1%、特异性为88.5%；荧光原位杂交、尿核基质蛋白22及二者联合检测的敏感性较尿脱落细胞学检测的敏感性有统计学意义p<0.05)。荧光原位杂交和核基质蛋白22联合检测的敏感性较单一荧光原位杂交或核基质蛋白22检测的敏感性无统计学意义(p>0.05)。尿脱落细胞学检测与荧光原位杂交、荧光原位杂交,及二者联合检测的特异性无统计学意义(p>0.05)。3.46例膀胱癌患者行TURBT术后3个月、6个月、9个月行尿液FISH检测为阳性14例,NMP22检测为阳性16例,FISH联合NMP22检测为阳性19例,膀胱镜检发现11例复发。经Kappa检验分析一致性,FISH的检测结果与膀胱镜检结果一致性Kappa值为0.60(p<0.001),FISH的检测结果与膀胱镜检结果一致性Kappa值为0.47(p<0.001), FISH联合NMP22检测结果与膀胱镜检结果一致性Kappa值为0.63(p<0.001)。而联合检测的敏感性(90.9%)较单一FISH的敏感性(72.7%)或NMP22检测的敏感性(63.6%)均高。结论：1.四种染色体畸变尤其是扩增与膀胱癌恶性程度、肌层浸润密切相关,多倍体数目有可能成为膀胱癌预后预测的一个生物学指标。2.荧光原位杂交和核基质蛋白22联合检测有较高的敏感性和特异性,其敏感性远高于细胞学检测,而特异性与细胞学检测比较无统计学意义,联合检测较单一指标的检测对膀胱癌具有更高的诊断价值,但尚不能说明联合检测明显优于单一FISH或NMP22检测。3.尿荧光原位杂交联合核基质蛋白22检测在膀胱癌术后监测中有较高的应用价值,增加肿瘤检出的线索,降低漏诊率,可在一定程度上减少膀胱镜检频率检测次数,但尚不能完全替代膀胱镜检查。