论文部分内容阅读
研究背景:无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation NPPV)是指通过鼻(面)罩、鼻枕或接口器等连接患者的正压通气方法。与有创机械通气比较,NPPV无需建立有创的人工气道,对患者的创伤更小、并发症更少,且经济、方便,容易被患者接受。经过二十几年的发展,NPPV技术日趋成熟,已广泛应用于呼吸衰竭和肺康复治疗等多个领域。人机同步性(patient-ventilator synchrony PVS)一直是影响NPPV临床应用效果的关键问题。影响人机同步的因素很多,临床上比较关注,研究得比较多的有:呼吸机性能、呼吸参数、通气模式和漏气量等。我们在临床工作中经常发现无创通气回路测压管内存在冷凝液时人机同步性下降。目前国内外尚无测压管内冷凝液影响人机同步的相关研究。本研究拟探讨无创通气回路测压管内冷凝液对人机同步的影响,并探寻可能的应对方法。研究目的:1、研究无创通气回路测压管内冷凝液对人机同步的影响。2、探讨无创通气回路中测压管前连接防水阀对人机同步的影响。3、探讨无创通气回路中测压管前连接气囊对人机同步的影响,并探索最佳的气囊大小和充盈状态。第一部分:无创通气中测压管内冷凝液对人机同步的影响对象与方法:对象:11名广州医科大学第一附属医院的志愿者和9名在广州医科大学附属第一医院呼吸内科住院需要无创通气的慢阻肺患者。方法:试验1.对11例正常健康人,在无创正压通气期间,向通气回路测压管中段内逐渐注入不同容量的蒸馏水直至实验者不能触发呼吸机送气或注水总量达到1.5 ml,观察面罩内压力(Pmask)、测压管近面罩端压力(Ppro)、测压管近呼吸机端压力(Pdis)和呼吸流量(Flow)的动态变化。试验2.对9例慢阻肺患者在无创通气期间,向测压管内注入0.1ml蒸馏水,观察面罩和测压管近呼吸机端压力的变化。结果:试验1:在志愿者无创通气期间往测压管内注水前后比较:(1)经Pmask测得的触发时间、触发压力和触发做功分别从0.09(0.07~0.11)S、0.26(0.15~0.33)cm H2O和0.02(0.01~0.03)cm H2O*S增加到最大时0.31(0.22~0.39)S、2.29(1.76~3.09)cm H2O和0.55(0.41~0.68)cm H2O*S;无效触发从0次/min最多增多到9次/min;误触发从0次/min最多增多到33次/min。(2)注水后经Pmask和Ppro测得的平台压高于预设值,分别从注水前(9.74±0.34)和(9.80±0.31)cm H2O增高到最大时(15.79±3.10)和(15.44±3.47)cm H2O,经Pdis测得的平台压注水前为(9.85±0.29)cm H2O,注水后最高为(12.58±2.64)cm H2O。(3)注水后经Pmask和Ppro测得的基线压分别从(3.67±0.36)和(3.71±0.32)cm H2O增高到最大时(8.40±3.22)和(8.13±3.55)cm H2O,经Pdis测得的基线压从(3.77±0.32)cm H2O增高至(5.36±1.25)cm H2O。(4)注水后送气压力波动明显,经Pmask测得的平台压波动幅度从注水前0.60(0.48~0.71)cm H2O增大到最大时7.94(7.11~8.63)cm H2O,单个呼吸周期平台压波动频率从0次增加到最多时7次。(5)注水后,吸气触发呼吸机送气后,Pdis到达平台压的时间较Pmask、Ppro延迟,延迟最长为0.11(0.08~0.12)S。试验2:在慢阻肺患者无创通气期间往测压管内注水0.1ml后:(1)触发时间延长、触发压力增大、触发做功增加。(2)测压管内平台压低于面罩内平台压,差值为(1.495±0.301)cm H2O;测压管内基线压高于面罩内基线压,差值为(0.647±0.756)cm H2O。(3)面罩内平台压超过预设参数,差值为(1.053±0.405)cm H2O;基线压低于预设参数,差值为(0.868±0.638)cm H2O。第二部分:无创通气中测压管前连接防水阀对人机同步的影响对象与方法:对象:广州医科大学第一附属医院的志愿者10名和广州医科大学呼吸内科住院的需要无创通气的慢阻肺患者11名。方法:试验1.测压管前端连接防水阀,将防水阀置于密闭容器,逐渐改变容器内压力大小,观察测压管相应的压力变化情况。试验2.对10例志愿者,在无创正压通气期间,在测压管前端连接防水阀,观察面罩内压力(Pmask)和测压管内压力(Ptube)的动态变化。试验3.对11例慢阻肺患者,在无创正压通气期间,在测压管前端连接防水阀,观察面罩内压力和测压管内压力的动态变化。结果:试验1:当容器内压力从0逐渐升至50 cm H2O和从50 cm H2O逐渐降至0的过程中,测压管内压力随容器内压力的改变而同步变化,两者比较无统计学差异,两者的压力差为(0.009±0.138)cm H2O;试验2:志愿者在无创通气期间:(1)测压管连接防水阀前后进行比较,经Pmask测得的触发时间、触发压力和触发做功无统计学差异;(2)测压管连接防水阀前后进行比较,经Pmask测得的压力(包括平台压和基线压)无统计学差异。(3)测压管连接防水阀后,Pmask和Ptube比较压力(包括平台压和基线压)无统计学差异。试验3:慢阻肺患者在无创通气期间,测压管前连接防水阀前后比较:(1)触发时间、触发压力、触发做功无统计学差异。(2)测压管内压力和面罩内压力保持一致。(3)呼吸机送气压力(面罩内压力)和预设参数保持一致。第三部分:无创通气中测压管前连接气囊对人机同步的影响对象与方法:对象:12名广州医科大学第一附属医院的志愿者和6名在广州医科大学呼吸内科住院需要无创通气的慢阻肺患者。方法:试验1.测压管前端连接不同大小的气囊,将气囊置于密闭容器,调节气囊内气体容量的充盈状态,逐渐改变容器内压力大小,观察测压管相应的压力变化情况。试验2.对12例志愿者,在无创正压通气期间,在测压管前端分别连接大中小三种气囊,调节气囊内气体容量的充盈状态,观察面罩内压力(Pmask)和测压管内压力(Ptube)的动态变化。试验3.对6例慢阻肺患者,在无创正压通气期间,在测压管前端连接中气囊,调节气囊充盈3/5,观察面罩内压力和测压管内压力的变化。结果:试验1:当容器内压力从0逐渐升至50 cm H2O和从50 cm H2O逐渐降至0的过程中,小气囊在充盈4/5状态下,中气囊在充盈3/5、4/5和完全充盈状态下,大气囊在充盈1/5,2/5和4/5状态下,测压管内压力和容器内压力无统计学差异(P>0.05)。试验2:(1)测压管前连接中气囊在充盈2/5、3/5、4/5状态下,大气囊在充盈1/5、2/5、3/5、4/5状态下,呼吸机参数在10/4 cm H2O-30/14 cm H2O之间,面罩内压力与测压管内压力差值小于0.5 cm H2O,为临床可接受范围。(2)测压管前连接大气囊在充盈1/5、2/5、3/5状态下,中气囊在充盈2/5、3/5状态下触发做功无增加。试验3:慢阻肺患者在无创通气期间,测压管前连接中气囊,在充盈3/5状态下:(1)触发压力无统计学差异,但触发时间、触发做功与无气囊时比较稍有增加。(2)面罩内的平台压稍高于测压管,基线压稍低于测压管,面罩与测压管内压力差小于0.5 cm H2O。(3)呼吸机送气压力(面罩内压力)和预设参数保持一致。研究结论:1、无创通气过程中,测压管内冷凝液导致吸气触发时间延长、触发压力增大、触发做功增加,无效触发和误触发增多;送气压力不稳定且偏离预设参数值,降低人机同步性。因此我们要加强对测压管的管理,避免冷凝液的形成。2、测压管前连接防水阀可阻止面罩内冷凝液进入测压管,防水阀不影响压力传导和触发做功。3、测压管前连接气囊可防止测压管内冷凝液形成,在合适的气囊大小和充盈状态下气囊对压力的传导性好。