1研究背景冠心病心绞痛属于祖国医学“胸痹”等范畴,是一种严重危害人类健康的心脏病,流行病学研究显示,在欧美发达国家心血管疾病的死亡率居首位,占死亡人数的40%50%,在我国冠心病死亡率居第三位,冠心病的发病呈明显上升趋势,城市以每年约7.5%的速度增长,每年新发病大约100万人,每年约260万人死于心脑血管疾病,平均每13秒有1人死亡死于CHD。有关研究指出：我国冠心病的发病率呈逐年上升趋势,未来20年冠心病将呈高发态势,目前临床治疗冠心病的手段多样,包括药物、介入、手术等。随着医学科学技术的不断发展,冠心病患者的病死率已明显降低,但冠心病治疗时间长、只有急性发作期时在医院治疗、出院后的治疗与康复仍是一个漫长的过程,严重降低了患者的生活质量。现阶段人们已认识到生命的延长或症状的缓解不再是疾病治疗最重要的结果。冠心病治疗的一个重要目的是提高患者的生活质量。Rodin等于1990年就曾提出：“传统的精神测量或医学上患病率指标已不能充分反映慢性疾病的结果,而生活质量却可以更综合地评价疾病的影响。”临床研究表明中西医结合治疗冠心病心绞痛已取得较满意效果,实验证明采用超声治疗仪、中频脉冲治疗仪刺激穴位临床效果显著高于单纯用药治疗患者,但是存在的问题是出院后病人无法继续接受治疗,所以我们提出患者自我经络推按操来代替仪器刺激,为患者提供出院后的延续护理,以提高其生活质量。中医认为本病多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等因素有关,其病机是心的阴阳气血失调,气机郁滞,心脉痹阻不畅。因此,根据中医理论辨证,采取辨病与辨证相结合的方法,选用可以舒经理络、交通阴阳的中医经络推按,使得冠心病的治疗具有个体化特色,针对性较强的特点,具有较好的临床疗效,可以明显缩短病人的住院时间,促进疾病的康复。作为具有中医特色的经络推按得到认可。经络是一个通表里、络脏腑的网络系统,外与皮肤肌腠相连、内与五脏六腑相接,经络是其所属脏腑在机体的延伸和扩展,在范围上扩大了这些脏腑的影响,在生理病理上使所属脏腑与经脉循行的部位和器官相关联。近年来,多项临床观察对穴位的手法按摩、推拿等对冠心病的有效性进行了研究,其中张洪侠通过《穴位推拿配合药物治疗冠心病的临床观察》,发现内关、公孙、神门、足三里、三阴交；痰阻配丰隆、血瘀配血海、气滞配太冲等穴位进行手法推按,对心绞痛患者有较好的缓解疼痛作用,在改善临床症状的同时,且可改善缺血性心电图。何新荣等通过《穴位按摩缓解或减少冠心病心绞痛发作的临床研究》,发现内关、神门、膻中、至阳、郄门、阴郄等穴位的穴位按摩可有效缓解冠心病心绞痛的发作频次及疼痛程度。中医经络推按就是根据中医经络理论,按照中医经络和腧穴的功效主治,采取推拿、按摩的方式,达到舒经理络、交通阴阳而最终实现驱邪治病,使机体恢复阴平阳密的和谐状态。《黄帝内经》载：“经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起。”并有“决生死,处百病,调虚实,不可不通”的特点。中医经络推按通过循经推按、多方向揉按,延伸拍打,亦能激发经气,加强循经传感,加强腧穴的远治作用,手法拍打能有效激活经络经穴ATP复合酶,产生足够经穴能量,打通组织细胞间通道,加快经穴能量沿经络传导速度,增加ATP传导数量,促进受损神经快速复愈。通过重点穴位按压从而达到疏通心脉、畅达气血的目的,如按压内关穴等可使心率减慢,降低心肌氧耗,改善左心功能,并解除冠脉痉挛,降低全血比黏度,改善微循环,穴位按压在缓解冠心病心绞痛症状、改善心电图等方面显示出良好的优势。其在缓解冠心病心绞痛症状、改善心电图等方面显示出良好的优势。2研究目的及意义本研究通过对冠心病心绞痛患者进行辩证,将患者分为心气虚、脾气虚、肾气虚、血瘀,根据临床分型不同,辨证施治,相应的选择不同经络及重点穴位,给予对应的经络推按、活动、用药等指导,通过本研究找出一套运用冠心病患者出院后的个体经络推按操,教会患者自我推按,调查患者自我推按前后生活质量的改变,以探讨经络推按操对冠心病心绞痛患者生活质量的影响。为冠心病心绞痛患者提供长期的健康指导,改善患者心绞痛发作的频率和硝酸甘油的用量,提高其生活质量。这一研究将对临床如何有效提高冠心病心绞痛患者的生活质量,为更深层次的临床护理研究提供依据,同时为患者出院后的自我护理提供依据,保证其连续性治疗与护理。因此,探讨中医经络推按对冠心病心绞痛患者生活质量的影响具有重要意义。3对象与方法3.1对象：本院心血管病科2011年1月-2012年10月收治的冠心病心绞痛患者61例,采用住院日期单双号随机平行对照临床研究,将研究对象分为2组,其中：经络推按组31例,男14例,女17例,年龄41-73岁,平均年龄(58±6.33)；对照组30例,男18例,女12例,年龄43-74岁,平均年龄(57±7.12)；两组间的年龄、性别、平均病程、心功能分级均无显著差别,具有可比性。课题实施前每位患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄40-76岁；②参照国际心脏病学会和世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》；③中医诊断标准(胸痹)参照《中药新药临床研究指导原则》中治疗胸痹(冠心病心绞痛)标准制定。排除标准：①急性心肌梗塞或心功能低于2级；②严重心律失常；③经检查证实为其他心脏病、重度神经官能症、颈椎病、甲亢、精神病等所致胸痛；④合并高度高血压、重度心肺功能不全、严重心律失常、肝肾功能障碍及患有造血系统疾病者；⑤妊娠或准备妊娠、哺乳期妇女；⑥理解能力太差,语言障碍,生活不能自理以及存在其他影响生活质量的疾病。3.2研究方法：3.2.1两组入院后均给予常规西医基础治疗：包括口服单硝酸异山梨酯片(鲁南制药股份公司生产)40mg,1次/日；阿司匹林肠溶片(拜耳公司生产)100mg/d；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司生产)10mg/晚口服；统一发给硝酸甘油片以备在心绞痛发作时含服。3.2.2对照组入院后予常规护理3.2.3在病人出院前两天填写一般病历资料和心绞痛量表。由研究人员进行中医症状评分、临床疗效评分。3.2.4经络推按组：首先根据辩证结果将患者分型,按照分型结果在常规护理基础上给予经络推按操。观察组入选对象均按摩手厥阴心包经心气虚为主者,加按手少阴心经；脾气虚为主者,加按足太阴脾经：肾气虚为主者,加按足少阴肾经：血瘀为主者,加按足阳明胃经。操作手法：搓热双手,运气于手,顺着经络走向作单方向推按1遍,并顺经自上而下轻轻拍打3遍～5遍,对侧经络同法操作。血瘀为主者顺经自下而上拍打3遍～5遍,血瘀为主者顺经自下而上拍打3遍～5遍对侧经络同法操作。每天操作两次,每次15分钟。3.2.5住院期间教会患者经络推按操,患者出院后采用电话随访、门诊随访、建立做操登记本的形式对患者进行监督指导,以保证其按要求做操。3.2.6两组均两周为一个疗程,观察3个疗程,心绞痛发作时含服硝酸甘油,同时记录绞痛发作的频次时间、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量,填写自设的冠心病心绞痛发作记录表。治疗前后各测一次心电图,观察其变化。3.3效果评价方法3.3.1西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)国内外多数学者采用此表评价心绞痛患者的生活质量。测定量表共5个因子19个项目,分别为躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认识程度。3.3.2心电图疗效评定①显效：休息时心电图正常或大致正常；②有效：休息时心电图ST段下降回升0.05mv以上,但未达正常,主要导联T波倒置幅度变浅(达25%以上),或T波由平坦变直立,房室或房内传导阻滞改善；③无效：休息时心电图或运动试验与治疗前基本相同；④加重：休息时心电图ST段较前下降0.05mv以上,主要导联T波倒置幅度加深(达25%以上),或直立T波变平坦、平坦T波变倒置,出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。3.3.3心绞痛发作频率、时间及硝酸甘油的用量3.3.4中医症状评分标准主症评分标准：(主症按病情分为正常、轻度、中度、重度四度,分别记0、2、4、6分)兼症评分标准：(兼症按病情分为正常、轻度、中度、重度四度,分别记0、1、2、3分)3.3.4临床疗效评定标准。①显效：心绞痛基本消失或达到显效标准(心绞痛积分减分率≥70%),心电图恢复正常或大致正常,基本不用硝酸甘油；②有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准(心绞痛积分减分率≥30%),硝酸甘油减少50%以上；③无效：症状及硝酸甘油用量无改变；④加重：心绞痛等主要症状加重,硝酸甘油用量增加。3.4统计学方法：计量资料实验数据均以均数±标准差(x±s)表示,组间比较,符合正态分布者,采用t检验；不符合正态分布,采用多个独立样本比较的秩和检验(K Independent Samples),使用SPSS16.0软件进行处理。4结果4.1两组患者治疗前的SAQ总分、躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认识程度五个方面对比都没有统计学意义。经过三个疗程治疗生活质量都有提高,经络组和对照组自身治疗前、后比较,结果显示两组治疗后躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认识程度五个方面及总分都比治疗前有所提高,说明传统治疗方案和增加经络推按对冠心病心绞痛患者提高生活质量都是有效果。通过统计学分析显示经络组在五个方面都具有显著差异,而对照组患者的躯体受限程度和疾病认识程度没有统计学意义,其余均有显著差异。4.2治疗后两组比较结果显示经络组患者治疗后的SAQ总分等评分均较对照组升高,且与对照组比较差异有显著或极显著性。说明对冠心病心绞痛患者在给予传统的治疗及护理措施基础之上,按照辩证增加不同的经络推按及重点穴位按摩可更大的提高患者的生活质量。4.3治疗后,两组患者心电图疗效结果分别为：经络组显效18例,有效11例,无效1例,加重1例,显效率58.1%,总有效率93.5%。对照组显效16例,有效12例,无效2例,加重0例,显效率43.2%,总有效率92.9%；两组间治疗前后心电图疗效显效率结果比较,无统计学意义,说明两治疗组对于改善患者治疗前后心电图疗效显效率方面无显著性差异,可以认为两组具有相同效果；4.4硝酸甘油治疗前后用量比较：经络推按组：治疗前为49.71,治疗后40.35；对照组：治疗前为49.53,治疗后为45.87,两组治疗后硝甘用量均有减少,统计学分析后有差异,说明经络推按组优于传统治疗组。4.5临床疗效评分比较,两组间治疗前后心绞痛疗效结果比较,采用Wilcoxon秩和检验,Z=2.97,P=0.032<0.05,有统计学意义。4.6中医症状评分结果比较,采用成组样本t检验,结果显示治疗前两组比较与治疗后两组比较均无统计学意义,但是两组自身治疗前后比较统计学具有显著性差异。5结论本研究中各组患者经治疗3个疗程后,通过生活质量分析、心电图改变及硝酸甘油用量,经络推按组与对照组之间比较,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),表明经络推按在SAQ各维度分值及硝酸甘油用量改变优于对照组。由此可见,对冠心病患者在坚持药物治疗的同时,针对患者的不同分型,教会患者自我经络推按操,指导其出院后坚持经络推按可提高患者生活质量。采用个体化的经络推按操,方法简便、易掌握、易推广,可有效减少冠心病心绞痛患者的发作频率、持续时间,适用于冠心病心绞痛患者的长期自我康复及保健。证明中医药保健养生在辨证护理治疗冠心病心绞痛、提高患者生活质量方面有着明显优势。也为更深层次的临床护理研究及社区推广传统中医提供依据,为患者出院后的延续性护理提供更好的方法。