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第一部分 激素受体阳性绝经后乳腺癌患者术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑的前瞻性Ⅲ期随机临床研究中期分析第一章 激素受体阳性绝经后乳腺癌患者术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑的急性放射性损伤评估及和血清TGF-β1相关性分析目的：观察激素受体阳性绝经后乳腺癌患者术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑急性放射性皮肤损伤及TGF-β1动态变化。评价激素受体阳性绝经后乳腺癌患者术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑对血液学毒性和放射性肺损伤的影响以及对远期疗效(局部复发率,无病生存率和总生存率)的影响。材料与方法：本研究采用前瞻性研究选取2011年1月2日至2012年6月20日在复旦大学附属肿瘤医院放疗科行乳腺癌术后辅助放疗的激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者共80例,随机分为同期组40例和序贯组40例,分别给予术后辅助放疗同期服用阿那曲唑和放疗后序贯服用阿那曲唑治疗,检测两组患者血清TGF-β1水平,比较两种辅助治疗的顺序对预后、不良反应及血清TGF-β1的影响。结果：同期组共有5例患者出现2级及以上放射性皮炎,序贯组有7例患者出现2级及以上放射性皮炎,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者血液学不良反应发生率无显著统计学差异(P>0.05)且均未出现伴有临床症状的放射性肺炎。两组患者总生存率均为100%,无转移生存率差异无统计学意义(P=0.653)。从放疗前2周起同期组患者的血清TGF-β1水平逐渐增高至放疗后3个月达最高值,放疗前2周和放疗后3个月差异达统计学意义(P=0.023)；序贯组患者在放疗20次时血清TGF-β1水平为最低值,放疗后3个月为最高值,差异达统计学意义(P=0.011)。同期组出现2级及以上放射性皮炎患者放疗20次时的血清TGF-β1水平为17.49±5.61ng/ml,出现1级放射性皮炎的患者血清TGF-β1水平为17.15±7.20ng/ml,两组间差异无统计学意义(P=0.963)。序贯组出现2级及以上放射性皮炎患者放疗20次时的血清TGF-β1水平为15.58±8.33 ng/ml,出现1级放射性皮炎的患者血清TGF-β1水平为15.76± 5.57ng/ml,两组间差异无统计学意义(P=0.950)结论：对于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者,术后放疗期间同期服用阿那曲唑是安全可行的且不影响治疗效果。术后放疗20次时患者血清TGF-β1水平无法预测患者出现2级及以上放射性皮炎。无论是放射治疗同期还是序贯服用阿那曲唑,出现血清TGF-β1水平都在放疗后3个月呈现最高峰,至放疗后6月有回落趋势。第二章 激素受体阳性绝经后乳腺癌患者术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑的生活质量评价目的：本研究是对于入组本论文第一章的患者行定期随访并了解其生活质量状况,初步观察乳腺癌术后放疗联合同期或序贯芳香化酶抑制剂阿那曲唑对生活质量的影响。材料和方法：由医师发放EORTC QLQ-C30和BR23问卷,每例患者均在放疗前(手术后)、放疗结束、放疗后3个月和放疗后6个月四个随访时间点填写问卷,由医生记录治疗引起的不良反应并对问卷内容行统计分析。结果：两组患者总体生活质量得分均值范围为53.74-64.93分。疲乏为乳腺癌患者治疗期间最常见的症状。恶心呕吐症状除放疗前两组患者无明显差异外,放疗结束、放疗后3个月和放疗后6个月时,同期组恶心呕吐症状得分均高于序贯组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者间其他生活质量评分均无明显统计学差异。放疗后服药期间出现潮热的患者同期组有10例(25%),序贯组有15例(37.5%)；出现骨关节不适的患者同期组有23例(57.5%),序贯组有25例(62.5%),两组间患者的比较未发现明显统计学差异(P>0.05)。结论：激素受体阳性绝经后乳腺癌患者的总体生活质量处于中等水平,将内分泌治疗阿那曲唑提前至放疗期间同时开始服用除可能增加恶心呕吐发生率外,未增加其他不良反应,对患者总体生活质量影响不大。第三章 激素受体阳性绝经后乳腺癌患者保乳术后放疗联合同期或序贯阿那曲唑的美容效果评估目的：本研究对本论文第一章入组的80例患者中的20例接受了保乳手术的患者进行美容效果分析,初步观察保乳术后放疗联合同期或序贯芳香化酶抑制剂阿那曲唑对美容效果的影响。材料和方法：2011年1月2日至2012年6月20日,共入组20例激素受体阳性且接受了保乳术的绝经后乳腺癌患者,所有患者均接受了全乳放疗及瘤床加量。随机分组后放疗同期服用阿那曲唑组7例,放疗后序贯服用阿那曲唑组13例。由医师和患者采用JCRT标准行主观美容效果评分,在放疗后1年或末次随访时由医师测量患者的乳腺回缩评估百分比(percentage of breast retraction assessment, pBRA)并在两组患者间比较。结果：患者评分结果显示同期组所有7例患者均评分为优秀或好,序贯组12例患者评分为优秀或好,1例患者评分为一般,两组间差异无统计学意义(P=0.452)。医师评分结果显示同期组6例患者评分为优秀或好,1例患者评分为一般,序贯组12例患者评分为优秀或好,1例患者评分为一般,两组间差异无统计学意义(P=0.639)。两组患者pBRA数据分析显示同期组pBRA均数为8.74±1.99,序贯组pBRA均数为8.85±4.92,两组间差异无统计学意义(P=0.957)。结论：放疗同时服用阿那曲唑和放疗后开始服用阿那曲唑两组患者保乳术后美容效果无明显差异,提示内分泌治疗开始的时间并不影响患者保乳术后美容效果,但本研究样本量尚小,需要大样本前瞻性临床研究验证这一结果。第二部分全脑放疗后联合系统治疗在乳腺癌脑转移预后中的价值目的：分析接受全脑放疗后的乳腺癌脑转移患者的预后,依据RTOG-RPA预后指数及乳腺癌特异性预后指数Breast-GPA指数评估全脑放疗后全身系统治疗对生存的影响。材料和方法：收集2006年至2010年复旦大学附属肿瘤医院放疗科接受全脑放疗的101例乳腺癌脑转移患者的临床资料。根据免疫组化指标将所有患者分为四个亚型,根据临床病理特征,全脑放疗后的全身系统治疗以及RPA分级进行预后分析。结果：三阴性乳腺癌患者初诊至脑转移时间显著短于luminal A型乳腺癌患者(26 vs.36个月,P=0.021)。单因素分析显示脑转移时年龄、脑转移时KPS评分、是否伴有颅外转移、原发肿瘤控制情况、脑转移数目和全脑放疗后是否有全身系统治疗对生存影响达到统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示KPS评分和全脑放疗后的全身系统治疗是影响患者总生存率的独立预后因素。全组患者RPA ClassⅠ,Ⅱ及Ⅲ三组患者的中位生存时间分别为24,18和3个月,(P<0.001)。Breast-GPA评分为0.0到1.0,1.5到2.0,2.5到3.0,以及3.5到4.0的患者,中位生存期分别为2,8,17,及34个月(P<0.001)。对于RPA Class I患者,全脑放疗后接受及未接受全身系统治疗患者的中位生存时间分别为25和22个月(P=0.819),而RPA Class II/III患者,全脑放疗后的全身系统治疗显著改善患者生存时间,分别从7个月及2个月长至11个月及5个月(P<0.05)。结论：与luminal A型患者相比,三阴性乳腺癌患者初诊至脑转移出现的时间间隔较短。全脑放疗后的全身系统治疗可显著改善RPA Class II/III患者的生存时间。