研究背景结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,随着人口老龄化的加剧,这部分人群中老年患者的比例越来越多。腹腔镜结直肠癌手术具有能降低患者术后疼痛、减少术后感染、缩短住院时间、降低术后30天病死率等优点而被大量应用。但是手术也会打乱液体平衡,增加机体氧耗,对心输出量和氧供的需求增加。在腹腔镜结直肠癌手术中,一方面人工气腹增加了腹内压,造成腹腔脏器和下肢静脉的血流重新分布,血管阻力增加,降低了氧供指数(indexed oxygen delivery,DOI);另一方面二氧化碳分压的增加刺激了神经内分泌系统释放儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统及血管加压素,从而增加外周血管阻力,抑制心肌收缩力,降低心输出量;手术中的Trendelenburg体位还会造成血液的“再分配”,导致颅内压升高。老年患者本身存在心脑血管代偿功能减退,再加上术前禁食、肠道准备及术中全身麻醉药物的影响,如何进行围术期液体管理,维持合适的血容量和氧供就变得尤为重要。以前在临床中常采用监测心率、血压、尿量、中心静脉压指导液体输注,现在发现这些指标往往不能正确反映血容量变化,其可靠性受到了质疑。近些年发展起来的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)被认为可以更好地预测液体反应性,还应用到了加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)中。GDFT通过监测动态参数比如心脏指数(cardiac index,CI)、每搏量变异率(stroke volume variation,SVV)等,帮助临床医生量化心脏反应性,判断处于Frank-Starling曲线的哪一部分,指导液体输注或血管活性药物的应用。它通过个体化的液体治疗,以期达到最优的组织灌注和氧供。在许多研究中已发现,相比传统的输液策略,GDFT能显著缩短首次排气时间和进食时间、减少住院治疗时间、降低术后并发症的发生率和死亡率,提高预后质量。但有一些Meta分析却发现,GDFT并不能降低住院时间、减少术后并发症,改善术后结局。所以,对结直肠癌手术中GDFT的应用价值,仍有不少争议。腹腔镜结直肠癌的术后切口愈合能力、抗感染能力、胃肠道功能恢复能力等都有赖于组织灌注和氧合情况。近红外光谱(near infrared spectroscopy,NIRS)技术利用光波对氧合血红蛋白占总血红蛋白的吸收比例,可以连续、实时、无创地监测局部组织氧饱和度(regional tissue oxygen saturation,rSO2)。相比动脉氧分压、脉搏氧饱和度,局部组织氧饱和度能更早地反映组织灌注和氧合的变化,所以可用于评估液体治疗的效果。研究目的本研究拟通过在老年患者腹腔镜结直肠癌手术中应用目标导向液体治疗和常规输液方案,对比上肢组织氧饱和度、下肢组织氧饱和度、脑组织氧饱和度及术后转归的变化,探讨局部组织氧饱和度的影响因素、监测意义及GDFT的应用价值,为临床决策提供参考依据。研究方法本研究经医院伦理委员会审核通过,并在中国临床试验注册中心登记。选择2017年9月至2018年12月在我院择期行腹腔镜下结直肠癌手术的患者80例,年龄65～80岁。按照随机数字表法,将研究对象分为目标导向液体治疗组(G组)和常规液体治疗组(C组)。所有患者进行心率、血压、脑电双频指数(bispectralindex,BIS)及体温监测。采用咪达唑仑、舒芬太尼、阿曲库铵、依托咪酯进行麻醉诱导,完成气管插管后,实施容量控制通气,维持BIS值40～60。采用FloTrac系统实施连续心排量监测。G组依据SW、CI指导输液,当SVV>13%时,输注200ml的羟乙基淀粉。当SVV<13%,则进一步观察CI,若CI<2.5L/min/min2,则使用多巴酚丁胺;若CI在2.5～4.0 L/min/min2,则不处理;若CI>4.0 L/min/min2,则控制输液并适当加深麻醉或应用血管活性药物。C组按常规方法输注5～10ml/kg/h的乳酸林格液和和羟乙基淀粉,晶胶比为2:1。C组维持尿量不低于0.5ml/kg/h,心率和血压变化幅度不大于20%,术中根据情况应用血管活性药物。采用NIRS技术同时检测肱桡肌、腓肠肌、额部的rS02,三个部位均采用25mm的探头。观察麻醉诱导前(T1)、气管插管后5min(T2)、气腹头低位后5min(T3)、气腹头低位后60min(T4)、气腹头低位后120min(T5)、放气腹后5min(T6)、术毕平卧位5min(T7)时两组的HR、MAP、CI、SVV、rSO2变化。于T1、T4、T7时间点行动脉血气分析,记录PH、乳酸、血红蛋白值并进行计算DOI。由专人记录术后排气时间、进食时间、住院时间及术后并发症、肾功能情况。研究结果1.本研究完成并纳入分析的患者共74例,每组各37例。两组患者在年龄、性别组成、体重指数、ASA分级、手术方式、疾病种类上差异无统计学意义。术中两组比较,手术时间、麻醉时间、输液总量、尿量、失血量无统计学差异,但G组的晶体量明显少于C组,胶体量明显多于C组(P<0.05)。G组的多巴酚丁胺使用量和频率高于C组,去甲肾上腺素使用量和频率则低于C组(P<0.05)。2.两组间比较,HR、MAP无统计学差异。在T5、T6、T7三个时间点上,G组的SVV值低于C组(P<0.05)。在T4～T7四个时间点上,G组的CI值明显高于 C 组(P<0.05)。3.两组间比较,脑rS02的差异无统计学意义。在T4～T7时间点,G组的上肢rS02和下肢rS02均明显高于C组(P<0.05)。上肢rS02均值与CI均值的Pearson相关系数为r=0.443 p=0.000;下肢rS02均值与CI均值的Pearson相关系数为 r=0.304,p=0.008。4.两组间PH、Lac、Hb的差异均无统计学意义。在T4和T7时点,G组的DOI值明显高于C组(P<0.05)。5.两组患者的术后排气时间、进食时间、住院时间无统计学差异。尽管C组有一名患者因为吻合口瘘行二次手术,但两组间的并发症发生率无统计学差异。结论1.本研究结果显示,目标导向液体治疗策略增加了上肢和下肢组织氧饱和度,但对脑氧饱和度的影响较小。2.外周组织氧饱和度与心脏指数呈一定程度的相关性。3.在液体治疗中,外周组织氧饱和度的变化比平均动脉压、乳酸更早。4.相比常规输液策略,目标导向液体治疗对老年患者腹腔镜结直肠癌手术的预后未显示出明显优势。